病情简介

        狄某，41岁，男性，因发烧、腹痛、关节痛于2005年来我院检查。

        患者既往接受异烟肼、乙胺丁醇、克拉霉素三联治疗3个月无效。

        入院查：白细胞12.57×109/L，血红蛋白正常，血沉33mm/h、C反应蛋白(CRP)9.92mg/L。

        2006年行胶囊内镜检查，显示第二组小肠散在阿弗他溃疡，第四组小肠黏膜片状糜烂。

        诊断：克罗恩病可能性大。

        治疗和检查过程

        第一次胶囊内镜(2006年6月)

        第一次胶囊内镜检查显示，第二组小肠散在阿弗他溃疡，第四组小肠黏膜片状糜烂。2006年7月~9月，予美沙拉嗪缓释片3g/日，2006年9月~12月加用硫唑嘌呤50mg/日治疗。2007年1月~7月停用美沙拉嗪及硫唑嘌呤，单纯使用克拉霉素0.25g，2次/日。腹痛间断发作，发作期间血沉、CRP升高。

        第二次胶囊内镜(2007年7月)

        2007年7月患者接受第二次胶囊内镜检查显示：小肠黏膜充血肿胀、散在多个圆形浅溃疡。考虑病变未减轻，2007年7月底~2007年10月恢复使用硫唑嘌呤50mg/(次?日)。2007年10月~2009年6月增加硫唑嘌呤使用剂量75mg/(次?日)。

        第三次胶囊内镜(2009年)

        2009年4月复查胶囊内镜，结果显示病变加重。

        2009年6月~2010年5月开始用硫唑嘌呤150mg/d。

        2010年6月~7月，加用泼尼松龙50mg/(次?日)，腹痛明显缓解。

        第四次胶囊内镜(2010年)

        2010年12月复查胶囊内镜，可见空肠斑片样充血，偶见阿弗他溃疡，病变程度较2009年明显减轻。此后患者每月除硫唑嘌呤150mg/d以外，激素每月减量5mg，减至30mg/d的时候，激素每月减量2.5mg，至2012年初减至17.5mg/d。血沉23mm/h、CRP83.3mg/L，大便潜血阳性。

        第五次胶囊内镜(2013年)

        2013年1月与家属协商后，建议英夫利西单抗治疗，停用硫唑嘌呤。

        2013年3月复查胶囊内镜，空肠上端可见片状小溃疡，空肠中端可见环腔溃疡。2013年4月开始用英夫利西单抗375mg(5mg/kg)静脉注射治疗。分别于2013年4月22日、2013年5月21日行第2、第3程英夫利西单抗375mg(5mg/kg)，分别于2013年7月17日、2013年9月17日、2013年11月17日、2014年1月8日、2014年3月5日行第4~8程英夫利西单抗400mg(5.33mg/kg)，过程顺利，无不良反应。

        期间继续泼尼松龙治疗，9月3日减至10mg，qd→12月31日减至7.5mg，qd，po维持。

        第六次胶囊内镜(2014年)

        2014年4月复查胶囊内镜，小肠黏膜可见少许结节样隆起，与2013年相比，病变明显减轻，已达到病变黏膜愈合期。

        点评

        阅读胶囊内镜(CE)检查结果时，最困难的是确定该阳性发现的临床意义，一般不认为非特殊黏膜病变(红点、白点)为阳性，而血管发育异常、肿瘤、肿块或黏膜中断则应包括在阳性病变中。

        重复胶囊内镜检查的理由如下。

        1.建议在出血15天以内完成胶囊内镜检查，可改善诊断率(91%对34%)，但有些出血仍诊断不明。2.75%的患者须重复胶囊内镜检查，62.5%的患者改变治疗措施。

        3.重复胶囊内镜检查主要原因之一是，约44%的患者可以显示病变。

        4.第一次行胶囊内镜检查时，如果病变不出血或者存在间断出血，重复胶囊内镜检查则有助于发现消化道出血部位。

        凯里(Carey)等认为，患者接受胶囊内镜检查后，其价效统计应从计算患者住院天数、输血量及与消化道出血有关项目的次数等入手，胶囊内镜有一定的优越性。赖(Lai)等报告了不明原因消化出血患者的长期随诊结果，63.3%的患者可以明确出血来源，32.7%的患者在随诊期间(随诊中位数19个月)再出血，血管发育异常患者再出血可能性较大。当胶囊内镜检查时，未被发现出血来源的活动性出血患者，医生应进行随诊(53.8%)。笔者的一项研究结果显示，胶囊内镜检查阳性患者再出血可能性高于阴性患者(P=0.003)。