可切除胰腺神经内分泌肿瘤的治疗

        对局部可切除的胰腺神经内分泌肿瘤(pNEN)，无论是功能性还是无功能性，只要患者身体状况许可，均应手术切除。手术方式有规则性胰腺切除和剜除术;直径>2cm、位于胰头的肿瘤应行胰十二指肠切除术;位于胰体尾的肿瘤，建议行胰体尾切除(保脾或不保脾);位于胰腺中段的肿瘤，可考虑节段胰腺切除术。对直径<2cm者，可考虑剜除术，但患者发生胰瘘的机会较大。

        现有回顾性分析发现，淋巴结转移是pNEN的不良预后因素，因此对直径>2cm或疑似恶性的pNEN，目前国内外指南均建议行淋巴结清扫。

        不可切除或转移性pNEN的减瘤术

        减瘤术是指在肿瘤无法获得根治性切除的情况下切除部分肿瘤，包括原发灶和(或)转移灶。对pNEN，希望通过减瘤术达到延长患者生存期、控制症状和改善生活质量的目的。

        功能性pNEN可分泌大量激素，导致严重的激素相关症状，因此对无法获得根治性切除的功能性pNEN，减瘤术可减少激素分泌量，便于通过药物控制激素相关症状。减瘤术最好能切除90%以上的肿瘤，当所有的病灶均可被切除时，应同时切除转移灶和原发灶。

        对于局部晚期的无功能性pNEN，原则上不建议对原发灶进行计划性减瘤手术，但在患者出现黄疸、消化道梗阻和出血等危及生命的并发症时，可考虑肿瘤原发灶的切除术。

        回顾性研究结果均未发现pNEN原发灶切除或减瘤术在生存方面可使患者获益。贝尔塔尼(Bertani)等的研究结果发现，pNEN原发灶切除可能延长部分患者的生存时间，原发灶切除组pNEN患者的5年生存率为82%，而未切除组pNEN患者为50%;多因素分析结果发现与患者长期生存相关的因素包括手术切除、低Ki-67指数、肝脏转移瘤负荷<25%和患者较年轻。

        但无论是减瘤术还是姑息性原发灶切除，均应在最大限度切除肿瘤的前提下，尽可能保留正常脏器的组织结构。

        肝转移灶的治疗

        肝转移灶分型及相应治疗

        欧洲的数据统计显示，40%的pNEN初诊时存在肝转移，因此肝转移治疗是pNEN治疗的重要组成部分。按欧洲神经内分泌肿瘤学会的分类，pNEN肝转移分为3型：转移灶局限于一侧肝脏、可安全手术切除者为Ⅰ型;转移灶分布在两侧肝脏、但有希望手术切除者为Ⅱ型;转移灶弥散分布在肝脏者为Ⅲ型。

        对pNEN肝转移Ⅰ型患者，只要无手术禁忌证，国内外学界均建议手术切除。

        对无法切除的Ⅲ型肝转移，可选择的治疗方法很多，一般以长效生长抑素为基础治疗，还有以依维莫司和舒尼替尼为代表的分子靶向治疗(适用于G1和G2患者)、化疗(适用于G3和肿瘤进展患者)和介入治疗。

        对Ⅱ型肝转移的治疗争论较多，临床实践采用的方法也较多，但暂时尚无确切的循证医学证据证明何种治疗方法优于其他方法。

        对Ⅱ型肝转移患者如考虑行减瘤术，应尽可能切除全部肝转移灶的90%，或采用切除联合射频消融(RFA)治疗的方法。萨克塞纳((Saxena)等分析了40例同时接受肝切除和肝肿瘤射频治疗的NEN患者，中位随访时间61个月，无进展生存(PFS)和总生存(OS)时间分别是21个月和95个月，5年存活率61%，认为联合治疗安全，有望使pNEN肝转移患者获得较长的生存期。

        肝移植

        对较为年轻、原发灶已切除且不伴有肝外远处转移、分化好的NEN(G1/G2)患者，当其他手段难以控制临床症状时，肝移植可作为一种治疗选择，其5年存活率为36%～47%。

        采用肝移植治疗pNEN肝转移，应严格掌握移植指征。

        在综合了国内外有限的经验之后，中华医学会胰腺金宝搏版本 组更新的指南中将肝移植的指征限定为：①NEN肝脏转移、无肝外转移和区域淋巴结转移；②原发灶可完整切除、肝脏双侧叶多发转移灶不可切除；③活检肿瘤Ki-67指数<10%(如<5%则预后更好)；④存在无法用药物控制的、影响患者生命质量的症状；⑤无肝移植禁忌证。