[接《详解感染性腹泻的诊治 1》]

　　病例学习

　　病例1

　　患者女性，46岁，腹泻2天，为黏液脓血便，约10次/天，且大便量不多，伴发作性脐周疼，恶心、呕吐2次，寒战、发热1天，体温最高39.5℃，全身明显乏力。既往体健。查体示血压为120/60 mmHg，呼吸为20 次/分，脉搏为122次/分；神清，虚弱；双肺呼吸音清，未闻及公式音；心率为122次/分，律齐；腹软，下腹有压痛、以左下腹为重，无反跳痛，肠鸣音为8次/分。

　　1. 该患者须行哪些辅助检查？为什么？

　　根据患者的症状及体征，可初步诊断为感染性腹泻。但感染性腹泻的致病菌有细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其中以细菌和病毒最为多见。选择何种抗菌治疗方案，还须进一步行相应的辅助检查[如血常规、大便常规、C反应蛋白（CRP）、大便培养和血培养]。患者血常规示白细胞计数为18.6×109 /L，中性粒细胞占93%；大便常规示稀黄便，白细胞计数为28个/高倍镜，红细胞计数为10个/高倍镜；CRP为18 mg/dl。

　　2. 该患者可能的诊断及致病菌是什么？

　　该患者应诊断为细菌性痢疾，属于感染性腹泻。卫生部《细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准》规定依据病史、症状、体征和大便常规检查结果对细菌性痢疾进行综合诊断，具体如下：急性起病，排便次数≥3 次/天；大便性状改变，镜检白细胞≥15 个/高倍镜，可见红细胞；病程≤14 天，伴或不伴发热、腹痛、里急后重及左下腹压痛。

　　明确诊断需病原学检查，即大便培养为志贺菌方可确诊。志贺菌（又称痢疾杆菌）有侵袭性，并能释放内毒素和外毒素导致肠道和全身中毒症状，严重者可有脓毒性休克，甚至出现多脏器功能不全综合征。除痢疾杆菌以外，其他细菌性病原菌（如沙门菌、大肠埃希菌、空肠弯曲菌、小肠结肠炎耶尔森菌、副溶血弧菌等）也会引起菌痢样表现。故该患者为志贺菌感染的可能性大，但也可能是其他细菌感染。

　　3. 该患者应选择何种抗菌药治疗？

　　感染性腹泻的诊断是判断患者是否需抗菌药治疗的主要依据，而病原学检查、药敏试验对正确使用抗菌药有首要指导作用。然而，细菌病原学的快速诊断方法发展滞后且阳性率不高，患者的及时诊疗仍有赖于经验用药。根据临床特点判断其致病菌是细菌后，方可应用抗菌药。引起感染性腹泻的细菌对喹诺酮类、第3代头孢菌素类药物敏感；少数耐药肠杆菌对第3、第4代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌素敏感。故可静脉给予患者左氧氟沙星0.3 mg，bid，同时口服黄连素并适量补液。

　　病例2

　　患者男性，21岁，腹泻2天。2天前患者在餐馆进餐2小时后出现腹泻、呕吐，腹泻为水样便，约20次/天， 伴发作性腹部绞痛；恶心、呕吐8~10次/天，无发热，虚弱乏力来我院就诊。既往体健。查体示血压为90/60 mmHg，呼吸为19 次/分，脉搏为102 次/分；神清，虚弱；双肺呼吸音清，未闻及公式音；心率为102 次/分，律齐；腹软，全腹无明显压痛，肠鸣音为10余次/分。血常规示白细胞计数为11.6×109 /L，中性粒细胞占73%；大便常规示稀水便，未见细胞；CRP为1.2 mg/dl。

　　1. 该患者的诊断及可能的致病菌是什么？

　　该患者诊断为感染性腹泻。患者以较剧烈的腹泻、呕吐为特点，无明显中毒症状，炎性指标基本正常，故其为分泌性腹泻。

　　此类腹泻的致病菌大多为病毒或其他产毒细菌。诺如病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒常引起秋季腹泻；肠病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质炎病毒等常引起夏季腹泻。有些细菌可产生肠毒素，导致肠液分泌增加、吸收减少，引起分泌性腹泻和呕吐。霍乱弧菌、肠产毒性大肠杆菌可引起霍乱样水样便；产毒素的葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽孢杆菌、沙门菌、空肠弯曲杆菌、耶尔森菌等也主要引起水样便。

　　2. 如何治疗该患者？

　　以分泌性腹泻为特点的感染性腹泻大多数为病毒性，少数为细菌性，故有一定自限性。患者以补液治疗为主、病因治疗为辅，无需抗菌药，否则可导致肠道菌群失调、排菌时间延长、促进病原菌耐药性的发展及继发真菌性肠炎或伪膜性肠炎，使治疗更困难。

　　正确的治疗方法是：① 对于脱水或呕吐严重的患者应给予静脉补液，并注意补充电解质；② 蒙脱石作为病原清除剂（对于消化道内多种病毒、病菌及其产生的毒素和消化道内气体等有强大的固定、抑制和吸附作用）和肠黏膜保护剂（对消化道黏膜有覆盖能力，能提高消化道黏液的质和量，增强肠道黏膜屏障对于攻击因子的防御功能），不被机体吸收，也不影响肠道吸收功能，用于无需抗菌药的急性感染性腹泻，止泻迅速、有效，且安全、耐受性好、无副作用；③ 使用微生态调节剂。