[接《只要肠道有功能就利用它1》]

　　问题二：应给予哪种营养支持？

　　区分肠外、肠内营养 肠外营养指从静脉供应患者所需要营养素：包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使患者在不进食状况下仍可维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿的继续生长和发育。

　　肠外营养适应人群主要是胃肠道功能障碍或衰竭患者，适应证包括胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻），胃肠道吸收面积不足（胃肠瘘、短肠综合征），炎性肠病，放疗和大剂量化疗，蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤等。

　　肠内营养指经胃肠道口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素。在胃肠道功能允许及安全前提下，即可应用肠内营养。

　　肠外与肠内营养的选择 在临床实践中，二者的选择需要结合营养评分、病情病程、代谢状况、胃肠道功能及肝功能情况等综合判断，个体化选择。

　　相比肠外营养，肠内营养更符合人体生理需求，具有诸多优点：

　　1. 更符合生理需求，减轻全身炎性和分解代谢反应，持续促进胃肠道吸收力、动力、消化力；

　　2. 保持肠屏障功能及其完整性，降低肠通透性、减少肠道细菌易位；

　　3. 维护免疫功能，降低感染等并发症发生率和死亡率。肠内营养对肠黏膜屏障有直接保护作用，可增加向肝血流，刺激胃肠道激素分泌，提高肝脏对营养底物的耐受性，避免了肠外营养相关导管感染并发症、肝功能异常及对肠黏膜屏障的损害。

　　因此，营养支持治疗遵循一条著名原则：只要肠道有功能，就利用它！

　　首选肠内营养，若肠内营养不能满足机体需求，可通过肠外营养进行补充。当然，对于一些特殊疾患，如短肠综合征或疾病的某一病程，须结合病情进行选择。

　　由病例看肠外、肠内营养支持选择 病例1为高位肠瘘、病例2在无法明确肠瘘近端小肠功能时，仍需要进行全肠外营养；一旦部分肠道功能得以恢复时，如病例1患者的高位肠瘘病情稳定后，以及病例2在明确肠瘘近端小肠功能良好时，仍应将肠外营养逐步过渡至肠内营养。

　　目前在国内接受营养支持的患者中，肠外营养与肠内营养应用比例严重失衡，肠内营养未得到足够重视，仍有很多医师在患者出现营养问题时，首选“输液”，而忽略了正常或部分肠道功能。

　　目前，欧美发达国家的肠外与肠内施行比为1:10；而我国则平均为10:1，北京协和医院平均为1:3.7，甚至部分省市的肠内营养的应用是零，所以须进一步推广、普及营养支持的相关知识。

　　问题三：如何给予营养支持？

　　肠内营养应用 在给予肠内营养时，应根据患者的病情和肠道功能，由氨基酸型制剂序贯过渡至整蛋白型制剂，这样可使患者更好地耐受肠内营养，并节约医疗成本。病例2的肠内营养正是遵循上述原则进行。

　　给予途径 北京协和医院通过长期实施肠内营养，总结出输注过程应注意的几个“度”：

　　1. 浓度：适当稀释渗透压（特别是氨基酸为氮源时），防止腹泻；

　　2. 速度：控制输注速率，尽量用肠内营养输注泵，采用空肠营养管、胃营养管输注时的速度建议为20~80 ml/h和50~120 ml/h；

　　3. 温度：可将肠内营养输注泵管（进入体内前）局部加温至30~40℃，以增加胃肠道对肠内营养的耐受性，但切忌对整体营养制剂直接加热（易变质）；

　　4. 洁净度：做好手部及器具卫生，避免过度使用抗生素、制酸药，以减少、避免腹胀、腹泻；

　　5. 适应度: 根据胃肠功能，选择合适剂型。必要时建议应用益生菌、消化酶及消化液自身回输；

　　6. 角度：实施肠内营养的体位应为30~45度半卧位，以减少反流、误吸。

　　结合病例看营养配方的制定 营养配方的制定是营养支持的重要方面，无论是营养素相对全面的商品化肠内营养制剂，或者自行配液的肠外营养处方，均须考虑能量、营养素、液体量等，尤其是对于病例1的全肠外营养患者，其所有营养均通过输液获得，因此配液处方的制定尤为重要（图）。

　　对于病例1这样的肠外瘘患者，电解质需求量除每日基础量外，还应考虑随消化液丢失的量，故补充量应适当增加，避免出现低钠、低钾等。维生素、微量元素等可适当增加补充量。

　　成人每日液体量通常可经验性按照30~40 ml/（kg×d）计算；但在实际应用中，除每日基础量外，尚需要考虑每日丢失量和已丢失量，如病例1患者每日丢失消化液，需要额外对其补充液体量，并维持尿量为1000~1500 ml/d。

　　营养制剂组成中尚需要考虑一些特殊营养基质，如谷氨酰胺和ω-3 脂肪酸，但不建议在标准肠外营养混合制剂中添加。若需要在肠外营养系统中添加特殊营养基质时，须减少某些宏量营养素，以维持蛋白质、碳水化合物及脂肪热量的适量平衡。

　　规范化肠外营养 提倡应用全合一系统进行经中心静脉、外周静脉或外周-中心静脉输注。

　　普通患者可选用即用型肠外营养袋，对特殊患者可行特殊个体化配液。

　　全合一系统将所有肠外营养素混合在一个容器中，这样可使全天需要的营养、水、电解质、微量元素及维生素经一个袋子进行输注。相对于传统的多瓶串输，全合一具有诸多优点：

　　1. 节约准备、接换、注药的操作时间；

　　2. 营养协同利用；

　　3. 减少静脉管道、注射器、连接器的费用；

　　4. 降低代谢性并发症发生率，如高血糖、电解质紊乱等，减少监测费用；

　　5. 脂肪替代部分葡萄糖，减小因葡萄糖摄入量过多所致不良反应风险；

　　6. 添加脂肪乳剂，降低营养制剂渗透压，从而减少静脉刺激，允许外周静脉输注；

　　7. 方便输注，减少了连接、换瓶及其他操作，降低了感染发生率。

　　问题四：给予营养支持后效果如何？

　　从病例看营养支持的监测、评估与调整 须根据病情的变化和出现的并发症调整营养配方。

　　通常采用简便易得的数据来进行营养评定，如查体指标（体重、BMI、臂围、皮褶厚度等）、实验室检查（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等），其他生化指标（如肝肾功能、血脂、电解质等）可协助了解营养状态，并提示可能的营养并发症。此外，体温、尿量、引流量、入量的记录对液体量的计算有重要意义。

　　应在患者的病程中，定期测定上述指标，根据具体情况调整个体化营养配方，包括能量、电解质、液体量，肠外到肠内的过渡以及肠内营养制剂类型的更替等。例如病例1患者在一段时间肠外营养后出现肝功能异常，遂进行一系列调整，包括减少总能量和葡萄糖用量，减轻肝脏负担；将氨基酸更换为以支链氨基酸为主的肝用氨基酸制剂；选择中长链脂肪酸为主的脂肪乳剂；加用保肝药物等。在引流量加大导致尿量减少和电解质缺乏时，应增加补液量和电解质补充量，以维持水电解质平衡。

　　导管相关并发症 除代谢性并发症、脏器功能损伤外，导管相关并发症是营养支持过程中需要监测的另一个重要方面，主要包括机械性并发症，例如导管的堵塞、脱出、移位等；肠外营养置管相关感染、血栓性疾病等，一旦发现应及时处理。

　　营养支持作为一门挽救、维护生命的医疗技术，人们对它的认识日新月异，逐步深入，不断发展。2009年，美国肠外肠内营养学会发表的有关指南，不再称其为“营养支持”，而改称“营养支持治疗”，更将营养支持上升到治疗的重要地位。虽然目前国内外有很多普适性的营养支持治疗指南可遵循和参照，但在具体实施过程中，临床医师遇到的患者和疾病状态往往千变万化、各有特点，此时就需要根据具体情况制定个体化营养支持方案，使每个患者都能得到最适合自身的营养支持治疗。