自上世纪60年代至今，我国肠外、肠内营养支持在临床应用及科学研究方面均获得飞速发展，得到临床医师的重视；但地域发展不平衡，很多地区的营养支持仍存在不规范、不合理的地方。本期我们特邀北京协和医院、北京大学第一医院、卫生部北京医院基本外科、消化科、神经科、麻醉科、放射科、药剂科、普通外科7个领域的专家，就各自领域中的营养支持问题予以详细阐述，详情请见D1~D7版。

　　营养支持治疗是二十世纪重大医学进展之一。大量循证医学证据表明，规范化营养支持可改善临床结局及生活质量、减少住院时间及医疗花费。本文结合临床病例阐述肠外、肠内营养支持相关的4个基本问题：营养支持适应证、营养支持类型、个体化营养配方的制定与营养给予途径的建立、营养支持效果评价及并发症防治等。

　　病例1：肠外营养应用

　　63岁女性，肠系膜上动脉血栓、小肠坏死清除、十二指肠瘘引流术后。每日体温38℃左右，引流液量约为2000 ml。肝功能丙氨酸氨基转移酶为91 U/L，总胆红素为64.1 μmol/L，直接胆红素为44 μmol/L。体重约为40 kg，体质指数（BMI）为17 kg/m2，营养风险筛查（NRS）2002评分为5分，有全肠外营养指征。

　　患者处于危重症期，腹腔感染较重，肝功能异常。先给予低热量全肠外营养支持20 kcal/（kg×d），采用中长链脂肪乳剂和肝用氨基酸制剂；因患者每日发热，丢失消化液量较大，每日补液3500~4000 ml，保持尿量1000 ml以上，同时增加电解质补充量；应用抑酸药物及生长抑素减少消化液分泌，保肝、抗感染治疗。

　　1周后，肝功能好转，引流量稳定减少至1000~1500 ml。逐步提高能量至25 kcal/（kg×d），增加谷氨酰胺和ω-3 脂肪酸等免疫营养素。放置中心静脉导管进行长期肠外营养。体温逐渐恢复正常。1个月后病情平稳，经胃造口管给予氨基酸型肠内营养液30 g（约100 ml），患者可耐受，有规律排便。期间定期监测血常规、肝肾脂全等检查，调整肠外营养配方。

　　术后4个月，患者病情平稳，无明显肠外营养并发症。体重自术后40 kg增至46 kg，BMI为18 kg/m2。拟继续进行肠外营养支持，择期再次手术。

　　病例2：肠内营养应用

　　57岁男性，外院因其肠梗阻急诊行剖腹探查、小肠减压术，术后第6天切口及腹腔引流管引流出粪样物，给予禁食水、胃肠减压、全肠外营养支持治疗，长期卧床。术后3个月，患者出现咳黄痰、高热症状，考虑合并肺部感染，遂来我院。

　　入院查体：平车入室，体温为39℃，心率125次/分，呼吸35次/分，血压为107/68 mmHg，体重未测量。痛苦面容，被动体位，左下肺呼吸音低。腹中线有长约20 cm手术切口，周围红肿；脐下有一直径约2 cm裂口，有黄色脓性渗出液；右下腹有约5.5×9.5 cm皮肤红肿，中心有直径约2 cm的皮肤裂口，可见肠管暴露、肠液渗出，瘘口周围皮肤腐蚀严重。入院诊断考虑多发肠外瘘、肺部感染、重度营养不良，NRS 2002评分为5分。

　　考虑患者肠道功能不确定，先予以全肠外营养支持25 kcal/（kg×d）；同时积极予以抗感染、负压吸引瘘口渗液、瘘口周围皮肤护理。CT提示左下肺脓肿，遂在CT引导下行左胸腔穿刺置管引流术，术后体温、血象逐渐恢复正常。

　　入院1周后，患者肺部感染控制、生命体征平稳，口服泛影葡胺造影评估外瘘口近端至少2 m左右小肠可以应用，遂由全肠外营养过渡至肠内营养。先予以少量氨基酸型肠内营养液后，无腹胀、肠瘘量无明显增加，遂逐渐过渡到整蛋白型全肠内营养，切口下方瘘口逐渐愈合，患者可下床活动。考虑手术时机为3个月后，安排患者出院，家庭口服肠内营养治疗。出院时患者体重由44.4 kg增至50 kg，BMI由15.7 kg/m2增至17.7 kg/m2。

　　经3个月的家庭肠内营养，肠瘘量稳定，BMI增至19.84 kg/m2。再次入院行剖腹探查、粘连松解、部分小肠切除（2处）、多处肠修补（30处）、皮肤瘘口切除、空肠穿刺置管术。术后患者腹胀，排气、排便少，先给予全肠外营养，按患者耐受情况给予少量氨基酸型肠内营养制剂。20天后排气、排便逐渐增加，逐步由肠外营养向肠内营养过渡，并由氨基酸型肠内营养制剂向整蛋白型制剂过渡。患者可进半流食，体重及BMI明显增加，肠功能恢复良好，满意出院。

　　问题一：哪些患者需要营养支持？

　　营养支持适应证 国内外营养支持指南均指出：对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期患者，合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可使患者获益；对于无营养不良或营养不良风险的围手术期患者，肠外、肠内营养支持可能无效或增加并发症风险和医疗费用。

　　营养风险筛查和评估 营养风险指与营养因素有关不良结局的风险，包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风险。营养风险筛查是由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便的方法，以决定是否需要制定和实施营养支持计划。可用于营养风险筛查和评估的方法较多，临床医生可根据实际情况进行选择。

　　结合病例看风险筛查 欧洲肠外肠内营养学会推荐的NRS 2002评分，是基于128项循证医学结果得出的营养风险筛查工具，主要针对成年和老年住院患者。该方法的评价指标包括：体重下降、摄食量、BMI（1~3 分），疾病严重程度（1~3分），患者年龄≥70 岁（1分）。总评分≥3即应使用营养支持；1~2分提示有轻度营养风险，应每周复查；0分表示无营养风险。研究显示，对评分＞3分者进行营养支持治疗可使多数患者获益，因而治疗计划中应包括营养支持。病例1和2的NRS 2002评分均为5分，有强烈的营养支持指征。

[未完待续，接《 “只要肠道有功能，就利用它”2》]