欧美学者的一项回顾性队列研究表明，在出现华法林相关胃肠道出血（GIB）事件后90天内，不重启华法林治疗与血栓形成和死亡风险升高相关。对多数出现与华法林相关GIB的患者而言，继续使用抗凝治疗利大于弊。论文9月17日在线发表于《内科学文献》（Arch Intern Med ）。

　　研究将在接受华法林治疗时出现GIB的患者分为GIB后重新使用和不重新使用华法林两类，随访90天。

　　结果显示，在纳入分析的442例出现华法林相关GIB 患者中，共260 例（58.8%）患者重新使用华法林治疗（包括41例患者从未停止华法林治疗），中位重新开始治疗时间为4天（2~9天）。在90天时，与未重新开始华法林治疗患者相比，重新开始治疗患者的血栓形成[危险比（HR）为0.05]和死亡（HR=0.31）风险均较低，且虽然GIB复发风险略高（10%对5.5%），但差异无统计学意义（P=0.09）。

　　■ 同期述评

　　GIB后1周内重启抗凝治疗，利大于弊

　　美国约翰斯·霍普金斯大学医院 布罗特曼（Brotman） 迈阿密大学米勒医学院 贾费亚（Jaffer）

　　GIB是使用华法林后最常出现且较为严重的并发症之一，但我们对出现GIB后是否应重启该治疗或何时重启知之甚少。在使用一种药物引起致命性并发症后再重启该治疗，看起来有些“愚蠢”，但事实上，与未接受抗凝治疗患者相比，短期停用华法林更易引起血栓性事件。因此，在中断华法林治疗后应尽快重启治疗。

　　在因GIB停用抗凝剂后，患者因血液制品使用、活动减少及血流动力学压力的影响，可能出现高凝状态。基于上述研究结果，建议对因华法林引起GIB且须长期抗凝治疗的患者，应于GIB后1周内重启该治疗。尽管在本研究中未特别提到，但如果不是十分必要，不应同时重启抗血小板治疗，且在将此结论延伸至新型抗凝药（如达比加群和利伐沙班）时应谨慎，因为二者更易引起GIB，且其效应不易逆转。

　　■ 专家点评

　　提倡规范安全地应用华法林

　　首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

　　心房颤动（房颤）具有很高的致死率和致残率，血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。房颤患者发生卒中的风险是正常人的 5～6倍，年发生率约为5%。口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，华法林可使卒中的相对危险降低64%。

　　然而，出血风险是任何抗凝治疗都无法回避的问题，高龄、高血压、既往卒中等同时是卒中和出血的危险因素。随年龄增大，抗凝治疗严重出血风险增加，研究（AFFIRM）显示，严重出血者年龄平均为72.3岁，年龄每增加1岁，严重出血风险升高约5%。

　　对于已经出现华法林相关出血事件而停药的患者，是否应该继续服用华法林，何时服用？服药对卒中发生率和患者死亡率的影响如何？再次出血的风险多大？如何权衡获益风险？上述研究显示，对于年龄>70岁的房颤患者，在1周内重新服用华法林可显著降低卒中风险和死亡率。该研究结论对于指导临床用药有重要意义。目前医患对出血风险的担心，国内房颤患者抗凝治疗率不到10%，国际标准化比值（INR）达标率更是严重不足，临床上常因出血并发症而中断抗凝治疗。

　　尽管临床研究表明新型抗凝药在疗效和安全性方面不劣于甚至优于华法林，但其出血风险亦须持续关注；研究（PROTECT-AF）提示左心耳封堵预防卒中不劣于华法林，对于卒中高危且存在抗凝禁忌的患者，可考虑干预左心耳；导管消融使根治房颤成为可能，房颤成功消融后患者可望告别抗凝治疗。然而，新型抗凝药彻底取代华法林和非药物治疗手段的普及还有待时日，遵循指南精神，规范、安全地应用华法林仍是目前房颤治疗的重要内容之一。