病情摘要

        患者男性，57岁，主因间断上腹部疼痛伴腹胀、呕吐3个月，加重15天入我院。

        3个月前患者出现间断下腹部疼痛，为阵发性胀痛，进食后加重，排气排便后缓解，伴腹胀，偶有呕吐;15天前腹痛加重，伴腹部包块、腹胀及排气排便障碍，并有呕吐，呕吐物为隔夜宿食，无发热。

        查体：腹部膨隆，脐上轻压痛，无反跳痛以及肌紧张。

        实验室检查：白细胞(WBC)计数5.3×109/L，红细胞(RBC)计数4.5×1012/L，血红蛋白(Hb)130g/L，血小板(PLT)计数376×109/L，嗜酸性粒细胞百分比36.0%，嗜酸性粒细胞计数2760×106/L。

        立位腹平片提示：肠梗阻(图1)。胃镜检查未见明显异常。结肠镜检查：横结肠环腔狭窄，片状黏膜充血、糜烂(图2);结肠镜病理：结肠黏膜组织中重度慢性炎伴淋巴组织增生，局部间质可见嗜酸性粒细胞浸润(30个/HPF)，抗酸染色(-)。

        小肠CT仿真造影：胃及空肠充液扩张，可见迂曲肠袢，内见多发气液平面，于右侧腹、盆腔上缘水平扩张肠管突然狭窄(约第3组小肠)，局部管壁稍厚，未见明确肿块影，增强扫描可见内膜强化，远侧肠管未见充液及扩张(图3)，提示：空肠局限性管腔狭窄，考虑炎性病变。

        经口单气囊小肠镜检查约于第3组小肠见环腔溃疡，黄白苔附着，周边黏膜隆起、充血、水肿，镜身不能通过(图4)。

        活检病理检查发现，小肠黏膜中度慢性炎，大量嗜酸性粒细胞浸润(80个/HPF)，另见渗出、坏死物及肉芽组织。诊疗过程

        综合考虑初步诊断为嗜酸细胞性肠炎，给予琥珀酸氢化可的松200mg静点1周，但患者症状改善不明显。

        行外科手术治疗，术中发现：距离屈氏韧带300cm及480cm处可见狭窄部位，行狭窄部位切除(图5)。术后病理显示：狭窄段肠壁全层炎，以慢性炎为主伴急性炎，黏膜溃疡及糜烂，肠壁纤维组织及节细胞增生，肠壁增厚，另见肠管肠壁全层急慢性炎，黏膜大片溃疡，局部可见裂隙状溃疡，嗜酸细胞浸润不明显，黏膜下层及肌间血管扩张、淤血，局部可见红血栓，考虑克罗恩病(CD)。

图1 左侧腹部肠腔及脐周见大量液气平，呈阶梯状，考虑：肠梗阻

图2 结肠镜检查：横结肠环腔狭窄，片状黏膜充血、糜烂

       专家点评

        克罗恩病起病多缓慢，病程呈慢性隐匿过程，其临床表现缺乏特异性，误诊率较高。克罗恩病可累及消化道任何部位，以小肠最多见，约占70%，其中小肠和结肠同时受累者约30%。由于小肠解剖特点及检查手段的局限，小肠克罗恩病的病变发现与诊断更为困难。

        近年来，随着胶囊内镜、小肠镜及影像学技术的发展，小肠疾病的检出率不断提高。但克罗恩病的诊断和治疗仍是消化内科医生面临的难题。

        本病例小肠CT仿真造影检查发现，小肠局部肠管狭窄及肠壁增厚，并经小肠镜检查得到了病理结果，提示大量嗜酸性粒细胞浸润，结合患者外周血嗜酸性粒细胞增高，初步考虑嗜酸性粒细胞肠炎。

        嗜酸性粒细胞肠炎按浸润程度分为黏膜型、肌层型和浆膜型。本例考虑为肌层型，给予激素治疗无效，进而行外科手术治疗，最后诊断为克罗恩病。

        在克罗恩病的自然病程中，肠切除几乎是不可避免的。但外科手术不是治愈性方法，术后10~15年50%的患者会复发。

        克罗恩病外科手术适应证包括：难治性出血、穿孔、完全性肠梗阻、脓肿、瘘管形成及对常规内科最大剂量治疗无效的暴发型病变等。