病历简介

　　患儿女性，10个月，因“呕吐伴腹泻4天”于2011年12月3日入院。

　　现病史 患儿4天前出现呕吐，5~6次/天，为非喷射性，呕吐物为胃内容物。呕吐后12小时左右出现腹泻，大便较稀，呈蛋花汤样，不带脓血和黏液，无腥臭味，每天大便10余次，量中等，伴发热，体温在38℃左右，有轻微流涕，无咳嗽、喘息，无皮疹，无惊厥。3天前曾于当地医院就诊，查大便常规显示：白细胞1~2个/高倍镜，无红细胞，诊断为“肠道感染”，给予静脉输注头孢三代抗菌素治疗，呕吐和腹泻无明显好转，大便仍为10余次/天，遂至我院就诊。入院当天患儿精神差、手足凉、食欲差，尿量明显减少，哭时泪减少，为进一步诊治住院。患儿为人工喂养，发病前曾在邻居家玩耍，邻居家中有一婴儿患腹泻，患儿曾与其一起“吃米糊”。

　　既往史、个人史及家族史 均无特殊。

　　体格检查 体温 38.3 ℃，呼吸30 次/分，心率140 次/分，血压80/55 mmHg，体重9 kg，身长72 cm，头围45 cm。精神反应差，皮肤弹性差，前囟和眼窝凹陷， 黏膜干燥，双肺呼吸音对称，未闻及干湿公式音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音8 次/分。四肢末梢较凉，毛细血管充盈时间正常。

　　问题 患儿入院后须进行何种检查并给予哪些处置？

　　根据病因，儿童腹泻可分为感染性和非感染性；根据病程分为急性、迁延性和慢性；根据病情可分为轻型和重型。本版主要介绍本病的诊治。

　　如何诊断儿童腹泻

　　腹泻是婴幼儿常见的消化系统疾病，可影响婴幼儿的正常生长发育，重型腹泻导致脱水、电解质紊乱、酸中毒等全身并发症，甚至可危及生命。

　　腹泻的主要表现是大便次数较平时增多，通常＞3次/日，且大便性状亦有改变，呈稀便、水样便、黏液便或血便，可伴发热、呕吐、腹痛等症状；重者出现脱水、酸中毒及电解质紊乱；迁延性和慢性腹泻常伴营养不良、贫血、免疫功能低下、生长发育迟缓等并发症。

　　根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状较易做出临床诊断；同时，要判定有无脱水（程度和性质，见表1和表2）、电解质紊乱和酸碱失衡，并注意寻找病因。完成肠内感染的病原学诊断较困难，可根据大便有无白细胞将腹泻初步分为以下两种情况。

　　大便中无或偶见少量白细胞 此时腹泻多由侵袭性细菌以外的病原体（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等）所致肠道内外感染、喂养不当或导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病（如乳糖酶缺乏）等引起，多为水样泻，有时伴脱水症状。此类腹泻往往无需抗菌素。

　　大便检查见较多白细胞（＞5 个/高倍镜） 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致（如细菌性痢疾），仅凭临床表现难以区别，必要时应行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测、结核菌素试验等。此类腹泻需抗菌素治疗。腹泻时间较长、抗菌素治疗无效者尚须与克罗恩病、溃疡性结肠炎、过敏性腹泻或白塞病的肠道表现鉴别。

　　腹泻患儿脱水的治疗

　　脱水是急性腹泻致死的主要原因，合理补液是降低死亡率的关键。

　　口服补液

　　口服补液盐（ORS）适用于须预防脱水的腹泻患儿及存在轻、中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿。轻度脱水者口服液量为50~80 ml/kg,中度脱水者为80~l00 ml/kg,于8~12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量的水稀释，按病情需要随意口服。若发现眼睑水肿可改为白开水口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜口服补液。

　　静脉输液

　　静脉补液适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。输入溶液的成分、容量和滴注时间由脱水程度和性质决定。

　　第1天补液 完成第1天静脉补液须考虑几方面因素。

　　1. 计算补液总量。补液总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。累积损失量应根据脱水程度补充，轻度脱水为30~50 ml/kg，中度脱水为50~100 ml/kg，重度脱水为100~120 ml/kg；补充继续损失量的原则是“丢多少补多少”，一般为10~40 ml/（kg·d）。补液总量为轻度脱水90~120 ml/kg、中度脱水120~150 ml/kg、重度脱水为150~180 ml/kg。少数营养不良或心、肺、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别做较详细的计算。

　　2. 补液种类的选择。再补充的液体中电解质溶液与非电解质溶液的比例由脱水性质决定。若临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。

　　3. 输液速度的选择。这主要取决于脱水程度和继续损失量。重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容；累积损失量一般在8~12小时内补完，约每小时8~10 ml/kg。脱水纠正后补充生理需要量和异常损失量时速度应适当减慢，于12~16小时内补完，约每小时5 ml/kg；若吐泻缓解可酌情减少补液量或改为口服补液。

　　4. 纠正酸中毒。因输入的混合溶液中已含一部分碱性溶液，输液后随着循环和肾功能的改善酸中毒可随即纠正。对于重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果另加碱性液体（如碳酸氢钠）纠正。5. 纠正低钾、低钙、低镁。见尿后应及时补钾（静滴浓度＜0.3%）；当出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙10 ml加葡萄糖稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁按每次0.1 mg/kg肌注，每6小时1次，每日3~4次，症状缓解后停用。

　　5. 纠正低钾、低钙、低镁。见尿后应及时补钾（静滴浓度＜0.3%）；当出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙10 ml加葡萄糖稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁按每次0.1 mg/kg肌注，每6小时1次，每日3~4次，症状缓解后停用。

　　第2天及以后的补液 经过第1天补液后，患儿的脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要还须补充继续损失量（以防止发生新的累积损失）和生理需要量，并继续补钾和提供热量。

　　此时，一般可改为口服补液，但若患儿的腹泻仍较频繁或口服量不足，则仍须静脉补液。补液量根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按每日60~80 ml/kg，用1/5张含钠液补充；继续损失量按“丢多少补多少”原则用1/2~1/3张含钠溶液补充；将这两部分相加于12~24小时内均匀静滴。

　　所需的辅助检查 患儿入院后立即完善相关检查，血常规示白细胞 6.7×109 /L，中性粒细胞占45%，淋巴细胞占55%；C反应蛋白＜8 mg/L；血生化示HCO3-为16.8 mmol/L，K+和Na+等均在正常范围内；大便常规未见异常；血气分析示碱剩余（BE） -8 mmol/L，HCO3-为15.7 mmol/L，pH值为7.37。

　　诊断及其依据 患儿为年龄较小的婴儿，深秋季节发病，起病较急，有腹泻患儿接触史；以呕吐、腹泻为主要临床表现，体格检查有精神反应差、皮肤弹性差、前囟眼窝凹陷、 黏膜干燥等阳性体征；实验室检查血常规和大便常规均正常，血生化和血气分析提示轻度代谢性酸中毒。结合上述资料，初步诊断为：婴儿腹泻病（轮状病毒肠炎？），中度等渗性脱水，代谢性酸中毒。

　　治疗 首先给予补液处理，因患儿为中度等渗性脱水，故按50~100 ml/kg给予3（葡萄糖液体）：2（生理盐水）：1（1.4%碳酸氢钠）的比例补充900 ml液体，以补充累积损失量，分2~3次在8~12小时内补完；然后根据入院后腹泻情况继续补充丢失液体，并按60~80 ml/kg补充生理需要量。

　　为明确病因和进一步评估病情，行大便轮状病毒抗原检测及肝肾功能、心肌酶谱和心电图等检查，并复查血气分析和血生化。待患儿呕吐好转后，给予其口服肠道黏膜保护药物和益生菌制剂治疗。

　　转归 经治疗，患儿的脱水得到纠正，但腹泻情况好转不明显，大便轮状病毒抗原检查结果阳性。考虑轮状病毒感染后引起患儿继发乳糖不耐受，故将患儿的配方奶粉更换为无乳糖奶粉。2天后，患儿腹泻明显好转，出院。