消化性溃疡是一种全球性常见病，研究证实，幽门螺杆菌(H.pylori)感染是消化性溃疡的重要病因，因此，在消化性溃疡的治疗中，除抑酸和保护胃黏膜外，根除H.pylori是彻底治愈消化性溃疡的前提。本版将与读者分享4例H.pylori(+)消化性溃疡病例的诊治经过，希望对大家的临床实践有所帮助。

        胃溃疡伴出血1例

        杭州师范大学附属医院李丽吴蓉陈晶

        主诉 上腹部胀5天，伴黑便1天。

        现病史 患者，男，75岁。入院前5天无明显诱因感上腹不适、胀，无明显腹痛，有恶心，无呕吐，有反酸、嗳气，无畏寒、发热。当日解黑色稀便3次，约800ml。感心慌，稍有气急、头昏、乏力、出汗。神智清、精神软，进食少，体重无明显增减。

        既往史 患者高血压史20年，冠心病5年。

        查体及辅助检查 患者血压120/82mmHg，体温37.3℃，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音5次/分。门诊当天查血常规示血红蛋白(Hb)123g/L，粪便隐血+++。

        初步诊断 溃疡伴出血。治疗予埃索美拉唑镁40mgbid静滴和铝镁加混悬液。治疗一天后未再排黑便，胃镜检查示胃窦靠幽门见1.0cm×1.5cm及0.5cm×0.5cm溃疡，表面白苔，边缘黏膜充血水肿，十二指肠球部黏膜糜烂(图1)。继续上述药物治疗3天。查血示红细胞计数2.79×1012/L,红细胞压积25.90%。一周后患者大便转黄，出血止，症状好转出院。胃镜病理切片示(胃窦)慢性轻度萎缩活动性胃炎伴轻度肠化，H.pylori(+)。门诊随诊，予根除H.pylori方案治疗10天：埃索美拉唑20mgbid、阿莫西林1.0gbid、克拉霉素0.5gbid和胶体果胶铋200mgbid口服。随后服用埃索美拉唑20mgbid治疗2个月，再复查胃镜，溃疡愈合(图2)，H.pylori(-)。

        体会 根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》共识，质子泵抑制剂(PPI)是该例患者治疗的首选药物，其既可止血又可治疗消化性溃疡。此外，该患者合并H.pylori(+)，根除H.pylori可有效预防溃疡复发。埃索美拉唑治疗胃溃疡和根除H.pylori的疗效确切，能快速有效降低溃疡再出血率、高效根除H.pylori及促进溃疡愈合。

        十二指肠球部溃疡合并出血1例

        石狮市(华侨)医院蔡清强李姗姗

        主诉 间断上腹痛2个月，黑便1天。

        现病史 患者男，39岁，于2个月前无明显诱因出现间断上腹痛，以剑突下为主，空腹时明显，餐后可缓解。于1天前无明显诱因排黑色成形便，共4次，总量约600g，伴心慌、气短，遂于我院急诊就诊。急诊查血示Hb78g/L，粪潜血试验阳性，遂以“上消化道出血”收住院。

        辅助检查 急诊胃镜(图3)示十二指肠球部前壁可见一0.6cm×0.4cm溃疡，上覆血凝块，未见活动性出血。快速尿素酶检测示H.pylori(++)。

        诊断 十二指肠球部溃疡(A1ForrsetⅡb)并出血，H.pylori(++)。治疗①内镜下止血夹止血治疗及抑酸、补液、对症等治疗，1周后出院。②1周后给予根除H.pylori治疗。埃索美拉唑镁20mgbid、胶体果胶铋胶囊200mgtid、克拉霉素500mgbid，阿莫西林1000mgbid，共2周。2周后继续口服埃索美拉唑镁20mgbid3周(抑酸剂疗程共6周)。患者6周后复查胃镜示十二指肠球部溃疡已完全愈合(图4)，10周后复查C13呼气试验为阴性。

        体会 埃索美拉唑具有强抑酸、促进溃疡愈合的作用，且起效快、作用时间长，当配合不同药物治疗溃疡合并出血及根除H.pylori时，效果尤为显著，且未见明显不良反应。

        十二指肠球部溃疡1例

        例兰州石化总医院段惠春蒲华云

        主诉 间断中上腹疼痛1年余，加重10天。

        现病史 患者于入院前1年余无明显诱因出现中上腹部胀痛不适，呈间断性，每次持续30分钟左右，能自行缓解，以夜间为著，无他处放射，伴反酸、烧心呃逆、腹胀，无发热、寒战，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，自服中成药(药名及剂量具体不详)治疗后，症状好转，未予重视。入院前10余天，无明显诱因出现中上腹胀痛加重，以夜间为著，自服中成药(药名及剂量具体不详)治疗后，症状未缓解，遂来我院就诊，门诊行胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡(A2期);浅表性胃炎伴胃底、胃窦糜烂”，为进一步诊治，门诊以“十二指肠球部溃疡”收住我科。

        辅助检查 胃镜(图5)诊断为十二指肠球部溃疡(A2期)。H.pylori(+)。血常规示红细胞5.10×1012/L，Hb158g/L。粪便隐血+。

        诊断 1.十二指肠球部溃疡(A2期);2.H.pylori感染。

        治疗 给予埃索美拉唑40mgbid、阿莫西林1gbid、克拉霉素0.5gbid、果胶铋200mgbid治疗，2周后继续埃索美拉唑40mgbid治疗4周。停药1月后复查病变部位愈合(图6)，H.pylori阴性。

        体会 消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御――修复因素之间的失衡有关。其中，胃酸分泌异常、H.pylori感染、非类固醇类抗炎药(NSAID)和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。胃镜检查是诊断消化性溃疡病最主要的方法。该患者主要为H.pylori感染所致，根据2013年消化性溃疡病诊断与治疗规范，根除H.pylori可治愈消化性溃疡。

        介入栓塞治疗十二指肠球部溃疡并出血1例

        南方医科大学珠江医院卢敏毛华黄纯炽余建林

        主诉 呕血3天。

        现病史 患者男，59岁，因入院前3天无明显诱因出现呕血，呕出物为暗红色血液，伴血凝块，呕吐呈非喷射性，共呕血2次，量约500ml，伴头晕、乏力，无晕厥、四肢湿冷，无腹痛、腹胀、黑便、胸闷、气促。精神欠佳，小便正常，近期体重无明显下降。

        既往史 患者有嗜烟史，20支/天，持续30余年。

        辅助检查 入院后查血常规示Hb60g/L。大便常规示隐血试验阳性，粪便转铁蛋白阳性。胸片示肺气肿。胃镜检查(图7)示十二指肠球部小弯侧可见一类圆形深凹白苔溃疡，大小约2cm×3cm,周边黏膜充血水肿，边界清楚，中央可见一裸露血管头。

        诊断 十二指肠球部溃疡并出血(A1期，ForrestⅡa)，H.pylori(+)。

        治疗 入院后予以禁食、水，止血、输血、抑酸(埃索美拉唑镁40mgbid静滴)、维持水、电解质平衡等治疗。但患者仍反复解黑便，并呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，伴头晕、乏力，血压降至64/35mmHg，心率120次/分，精神欠佳，血常规示血红蛋白降至46g/L。

        请普通外科急会诊，患者合并肺气肿，肺功能差，且处于失血性休克状态，手术风险大，死亡率高，患者家属拒绝外科手术治疗。遂行选择性血管造影及栓塞治疗。选择性胃十二指肠动脉造影：十二指肠球部可见小片染色。注入明胶海绵颗粒行栓塞术，造影可见造影剂逸入十二指肠球腔，经微导管送入1枚弹簧圈行至该病变动脉。

        术后造影复查十二指肠球部未见造影剂逸出征象。术后继续予以抑酸(埃索美拉唑镁40mgbid静滴)治疗5天，患者症状好转出院。

        门诊随诊，予根除H.pylori方案治疗10天：埃索美拉唑20mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid。并继续服用埃索美拉唑20mgbid+胃黏膜保护剂，治疗4周后复查胃镜。胃镜检查(图8)示十二指肠球部溃疡已逐步愈合(H1期)，中央可见弹簧圈残留，予以活检钳拔除，快速尿素酶试验，H.pylori(-)，继续治疗4周后复查胃镜(图9)可见溃疡处已形成红色瘢痕(S1期)。

        体会 根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》共识，该病例患者属于重度上消化道出血，胃镜下分期是ForrestⅡa期，再出血发生率较高，常规内科药物治疗效果欠佳，有试行选择性血管造影及介入栓塞治疗指征。同时辅以使用PPI。PPI是共识推荐的治疗消化性溃疡并出血的止血首选药物，同时又可治疗消化性溃疡。

        该患者患有十二指肠溃疡的同时伴有H.pylori(+)，因此还需根除H.pylori治疗，这可有效预防溃疡的复发。在不同类的PPI中，埃索美拉唑治疗消化性溃疡和根除H.pylori的疗效确切，是患者的良好选择。