病例介绍

        患者男性，55岁，因“发热14天，左眼视力下降伴左侧头痛、胸腹痛8天”于2014年10月28日收入院。

        现病史 4天前患者无明显诱因出现发热，最高达39.4℃，伴畏寒、寒战，于当地医院行胸部CT后诊为“肺炎”，予“消炎药”治疗5天无好转。8天前患者无明显诱因突发左眼视力下降，伴左侧头部胀痛、呈钝痛，伴左侧胸痛、呈阵发性刺痛、无放散，左上腹疼痛、呈阵发性钝痛，于当地医院静点“头孢三代”2天，未见好转。3天前就诊于我院急诊，血常规：白细胞(WBC)20.13×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)85.9%，生化示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)99U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)29U/L，γ谷氨酰基转移酶(GGT)194U/L，碱性磷酸酶(ALP)119U/L，白蛋白(ALB)34.9g/L，总胆红素(TBil)17.3μmol/L，直接胆红素(DBil)7.9μmol/L，予奥硝唑0.5g，qd、莫西沙星0.4g，qd、头孢哌酮/舒巴坦钠3g，q12h静点。2天前就诊于我院眼科，眼科检查示左眼无光感，诊为“左眼内源性眼内炎”，行左眼玻璃体切割、玻璃体腔注药术(万古霉素2mg+地塞米松0.03ml)。术后患者为进一步诊治入我科。患者自发病以来食欲不佳，睡眠差，近1月体重下降约5kg。

        既往史、个人史、家族史 27年前患“黄疸型肝炎”，治疗后好转(具体不详)。无结核病史及密切接触史。无外伤史，无血制品输注史，无过敏史。无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无吸烟史，饮酒30年，折合酒精每天100g。无肝病家族史。

        查体 体温37.6℃，神清，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮疹，无皮下结节或肿块，全身浅表淋巴结未触及肿大。左眼眼睑水肿、结膜水肿，无血性及脓性分泌物，视力无光感，右眼未见异常，视力0.4。双肺呼吸音清，未闻及干湿??音。心律齐，无杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，左上腹及剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲(Murphy)氏征阴性，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下未触及，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双侧下肢无可凹性水肿。

        辅助检查 血常规：WBC13.88×109/L，NE%88.3%，中性粒细胞(NE)12.26×109/L，嗜酸性粒细胞(EOS)0.01×109/L，血红蛋白(HGB)144g/L，血小板(PLT)351×109/L。生化示：ALT70U/L，AST146U/L，GGT146U/L，ALP105U/L，ALB27.2g/L，TBil22.1μmol/L，DBil8.9μmol/L，血糖(PG)5.81mmol/L。

        凝血分析：凝血酶原时间(PT)13.6s，凝血酶原活动度(PTA)64%，凝血酶原国际标准化比率(INR)1.18，活化的部分凝血活酶时间(APTT)33.8s，纤维蛋白原(FIB)792mg/dl，D-二聚体(D-D)755ng/ml。

        肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)1.12ng/ml，CA19-922.9U/ml，癌胚抗原(CEA)1.88ng/ml。乙肝表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎抗体(Anti-HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)-P24抗原抗体：均阴性。

        免疫8项：免疫球蛋白A(IgA)4.22g/L，免疫球蛋白G(IgG)14.5g/L，免疫球蛋白M(IgM)1.920g/L，补体C3(C3)1.490g/L，补体C4(C4)0.418g/L，类风湿因子(RF)<20.0IU/ml，C反应蛋白(CRP)170mg/L。抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗平滑肌抗体(ASMA)：均阴性。动态红细胞沉降率(ESR)74mm/h。

        腹部超声(图1)：肝左外叶囊实性结构，9.1cm×6.8cm，内多发分隔，边界清，未探及明显血流信号，余未见异常。胸片(图2)：双肺纹理增重，可见多发斑片状高密度影，边界模糊，左下肺近肋膈角处可见小索条影。左侧肋膈角变钝。

 图1 腹部超声示肝左外叶巨大囊实性结构，内多发分隔，边界清

图2 胸片示双肺纹理增重，双肺多发斑片状高密度影，边界模糊，左下肺近肋膈角处可见小索条影，左侧肋膈角变钝

        入院分析

        患者中年男性，急性病程，以发热、左眼视力下降伴全身多处疼痛为主要表现，伴有肝功能异常及肝脏影像学改变，须从发热伴肝脏受累的角度切入进行鉴别，考虑以下诊断。

        感染 患者发热伴畏寒、寒战，左眼感染性病灶，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，当地胸部CT提示“肺炎”，故考虑感染可能性大，患者多部位的症状提示多系统受累，考虑感染呈播散性，入院后拟进一步完善病原学检查并评估头、胸、腹影像学情况。

        肿瘤 患者中年男性，发热伴全身多部位疼痛，伴纳差、体重下降，腹部超声提示肝脏巨大囊实性病变，须考虑原发性或继发性肝癌、肝脏淋巴瘤等恶性肿瘤可能。但肿瘤性发热很少伴有畏寒、寒战，且患者无HBV、HCV等慢性感染证据，血常规及肝脏肿瘤标记物检查结果也不支持该诊断，此外该诊断无法解释左眼感染性病灶，入院后完善腹部CT等影像学检查进一步明确。

        结缔组织 病患者发热伴全身多部位疼痛、抗生素治疗效果不满意，须考虑成人斯蒂尔(Still)病等结缔组织病可能，尤其是以血管炎为主要病理改变的疾病，其中巨细胞动脉炎可以解释患者的发热、同侧视力下降、头痛症状。结节性多动脉炎多有腹部症状，但患者缺乏结缔组织病相应的临床症状，初步筛查自身抗体阴性，且该诊断无法解释肝脏的影像学改变，故考虑该诊断可能性不大。

        其他 如胸外结节病、以肠外器官受累为主要表现的克罗恩病等，但上述疾病都无法解释患者的全部临床表现，考虑可能性不大。

        院内观察

        入院后进一步完善相关检查，同时予头孢哌酮/舒巴坦钠3g，q12h、甲硝唑0.915g，qd静点抗感染、复方甘草酸苷60ml，qd静点。予保肝、降颅压、补液等支持治疗。化验检查结果回报如下。

        降钙素原(PCT):1.76μg/ml。胸部CT(图3~图4)：双肺散在高密度结节影，脓肿可能大;双肺局限性肺气肿;左肺下叶背段少许肺膨胀不全;双肺多发陈旧性病变。

 图3~图4胸部CT示，双肺散在类圆形高密度结节影，边缘模糊，呈毛刺状，部分结节可见空洞，增强扫描可见环形强化；双肺可见散在大小不等的透亮区，以右肺上叶为著；左肺下叶背段可见斑片影；双肺可见多发索条影

        腹部CT(图5~图7)：肝脏大小形态未见异常，表面光滑，肝左叶可见片状低密度影，近腹侧可见少许气体密度影，增强扫描动脉期花环形强化，静脉期环形强化程度明显高于动脉期，余肝实质内未见明显异常密度影。肝左叶多发脓肿可能性大。

 图5~图7肝左叶片状低密度影，增强扫描动脉期花环形强化，静脉期环形强化程度明显高于动脉期

        常规头颅磁共振成像(MRI)(图8)：双侧脑实质内多发异常信号灶，考虑多发脓肿可能大。肝穿刺活检:引出血性脓液100ml，继而引出灰白色脓液90ml。肝活检组织病理(图9~图10)：小块肝组织，可见多量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，局灶脓肿形成。

图8头颅MRI示双侧脑实质内多发异常信号灶，考虑多发脓肿可能大

图9~图10多量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，局灶脓肿形成

        免疫组化：CD3、CD20(病灶+)，CD38(-)，CK7(胆管+)，HBsAg(-);特殊染色：胶原纤维染色(Masson)(+)

        院内分析及处理

        患者头颅磁共振成像(MRI)、胸腹部CT提示全身多部位多发脓肿，结合患者发热、白细胞及降钙素原升高，考虑感染性疾病诊断成立。患者有发热、寒战、腹痛肝脓肿三联征的典型表现，腹部CT示肝左叶片状低密度影，肝穿刺抽吸出大量脓液，肝组织病理可见局部脓肿形成，考虑肝脓肿诊断明确。患者脑、肺、眼多发脓肿，考虑肝脓肿伴全身多器官播散。分析具体病原体如下。

        细菌性肝脓肿 在肝脓肿中以细菌性肝脓肿最常见，患者起病急，发热、寒战、腹痛症状明显，白细胞及中性粒细胞升高，考虑细菌性肝脓肿可能性大，但细菌性肝脓肿常为多发且较小，而患者为肝脏单发巨大脓肿，这在细菌性肝脓肿中并不常见，可待血、眼组织、肝脓肿穿刺液培养结果回报协助诊断及明确病原体。

        阿米巴肝脓肿 患者表现为肝脏单发、巨大脓肿，须考虑阿米巴肝脓肿可能，但患者起病较急、症状明显，且无腹泻、便血等阿米巴肠病的典型症状，嗜酸性粒细胞不高，肝穿刺未见咖啡色脓液，故该诊断可能性不大。待病原学检查结果回报，必要时行粪便检查、阿米巴培养。

        结核性肝脓肿 患者纳差、体重下降、血沉增快，初步抗生素治疗效果不满意，全身播散性脓肿形成，结合我国为结核病高发国家，须考虑结核性肝脓肿可能，但患者无结核病史及密切接触史，胸部CT未见典型肺结核改变，故考虑可能性不大，必要时完善结核菌素实验、行眼、肝组织抗酸染色、结核菌培养等检查。

        布鲁菌病 该病亦可表现为发热、肝脓肿，但播散至肺、脑实质、眼等器官少见，且患者无病畜接触史，可进一步完善抗布鲁菌抗体以排除。

        其他 如播散性组织胞浆菌病、肝包虫病等疾病虽可部分解释患者的临床表现，但患者无相应流行病接触史，故考虑可能性不大。

        治疗和转归

        患者病原学检查结果显示，抗布鲁菌抗体阴性。血培养：阴性。左眼组织培养：肺炎克雷伯菌。肝脓肿穿刺液培养：肺炎克雷伯菌。

        上述结果提示，肺炎克雷伯菌存在于脑实质、眼、肺等多个肝外感染灶，且无胆道疾病的证据，考虑血源性细菌性肝脓肿诊断明确。

        经头孢哌酮/舒巴坦钠和甲硝唑治疗3天患者仍有发热、寒战，最高体温38.5°C，仍有左侧头、左胸、左上腹疼痛。根据组织和脓液病原学药敏信息调整抗感染方案为美罗培南1g，q8h、奥硝唑0.25g，q12h、替考拉宁0.4g，q12h，并加用甘露醇脱水降颅压治疗，先后三次行超声引导下经皮肝穿刺介入治疗，共计抽吸脓液300ml，抽吸后予阿米卡星0.4g脓腔内注射，后患者体温恢复正常，全身疼痛较前好转。

        神经外科、呼吸内科、眼科多学科会诊：考虑患者目前颅内多发病变均较小，占位效应不明显，暂无外科手术指征，建议继续抗感染、降颅压治疗;患者双肺多发肺脓肿，建议继续根据药敏结果充分抗感染治疗;患者左眼仍有少量脓性分泌物且左眼已无光感，建议摘除左眼眼球控制感染灶。患者拒绝行左眼眼球摘除，遂予头孢他定、万古霉素、曲安奈德眼内注射。

        抗感染治疗2周后复查头颅MRI提示，颅内部分病灶强化及周围水肿更明显，调整抗感染方案为美罗培南、头孢曲松2g，qd。抗感染治疗4周后复查头颅MRI示，颅内病灶范围较前显著减小，周围水肿较前吸收;胸部CT示双肺散在高密度结节影，较前均缩小，部分空洞较前吸收，腹部超声示肝脓肿病灶消失，遂将抗生素降级为头孢曲松。

        抗生素治疗6周后患者出院，嘱患者院外继续头孢曲松静点抗感染治疗。抗生素治疗9周后复查腹部超声示，肝内脓肿消失，但仍有脑脓肿、左眼脓肿，嘱患者抗生素治疗11周后复查头颅MRI，颅内感染灶完全吸收后可改为口服抗生素抗感染治疗，目前继续予头孢曲松治疗，同时拟行左眼眼球摘除术。肝病科、神经外科、眼科随诊。

        本例患者诊疗体会

        细菌性肝脓肿是指化脓性细菌通过胆道、门静脉、肝动脉、邻近组织感染等途径侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶，是临床严重的感染性疾病之一。胆道感染、血行感染均可引起细菌性肝脓肿，无明显的感染源而独立发生的肝脓肿则被称为隐源性肝脓肿。

        本例患者无胆道疾病证据，存在脑实质、眼、肺等多个肝外感染灶，考虑血源性肝脓肿诊断明确。但188bet在线平台网址 、胆道系统疾病，其他原因引起的免疫抑制状态等肝脓肿的高危因素，在本例患者均不具备。考虑到血源性肝脓肿的细菌可经全身任何组织器官侵入，或许某些细节在问诊和查体的过程中被临床医生忽略。

        本例患者的脓肿同时累及肝、脑实质、眼、肺等全身多个器官，这在免疫功能正常的患者中十分少见。由于患者发病早期仅有发热、左眼视力下降等症状，故未能及时发现原发病灶，也未能及时完善病原学检查并使用敏感抗生素，之后虽给予敏感抗生素全身及眼内局部治疗，但终因感染进展迅速完全丧失视力。

        通过本病例我们应该了解：超过一半的内源性眼内炎患者是有全身症状的，而肝脓肿是内源性、细菌性眼内炎的最常见眼外感染灶。尽早发现原发病灶并开始有效的全身抗感染治疗十分关键。

        患者经美罗培南、奥硝唑、替考拉宁等治疗2周后复查脑脓肿较前无好转，考虑奥硝唑、替考拉宁不易透过血脑屏障，遂将其更换为较易透过血脑屏障的头孢曲松，同时继续予以美罗培南治疗，2周后颅内病灶较前显著减小，考虑抗生素治疗有效，可见对于此类病例兼顾多个系统的综合抗感染治疗是十分重要的。

        本例患者的肝脓肿较大，达9.1cm×6.8cm。有文献认为超过5.0cm的肝脓肿宜行外科引流治疗。但本例患者的肝脓肿为单发，位置较浅且不临近其他脏器和大血管，与外科引流相比，经皮穿刺介入治疗安全、创伤小、费用低、并发症少，因此我们选择了这一治疗手段，患者行三次经皮肝穿刺介入治疗，排空脓液并行脓腔内抗生素注射，配合全身敏感抗生素治疗后肝脏病灶消失，考虑治疗有效。

        总之，医生须警惕以肝外表现为首发症状的肝脓肿。对于此类患者，医生要详细询问病史及进行全面体格检查，在完善病原学及影像学检查的同时及时给予经验性抗生素治疗，并在相应科室的配合下对原发灶及受累脏器进行专科和综合治疗。根据病原学检查结果及时调整抗感染方案，及时开始敏感抗生素、足疗程的多学科综合治疗。