色素内镜或为IBD伴不典型增生的首选监测方法

        自美国学者罗森伯格和克罗恩于1925年首次报道溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌之后，学者们一直在探索如何预防炎症性肠病(IBD)患者发生此类致命性并发症。然而时至今日，医生在此类疾病的筛查与管理方面仍不统一，患者仍对IBD心存畏惧。

        2015年3月，《胃肠病学》(Gastroenterology)发布了《IBD不典型增生的监测与管理国际专家共识》(简称SCENIC国际共识)，提出监测与管理IBD伴不典型增生的9条意见，并希望借此规范该领域内镜应用的“混乱局面”。该共识核心内容是推荐临床使用色素内镜作为IBD患者伴不典型增生的筛查手段，建议主要包括IBD伴不典型增生的监测和管理(图1)。

 图1 SCENIC国际专家共识推荐意见

色素内镜操作步骤及面临挑战

        SCENIC共识还给出IBD患者结肠镜监测结果报告术语和色素内镜标准操作步骤，具体见下。

        ①将结肠镜检查完成至盲肠，在插入期间用水灌洗并吸引。②通过脚踏泵或喷雾器在插入期间准备染料溶液。③如果应用脚踏泵：一旦插管至盲肠，将水冲洗更换为对比溶液。在撤出结肠镜期间以环周技术(circumferentialtechnique)应用染料溶液;如果应用喷雾器导管：将染料喷雾导管插入活检孔;导管头部应突出内镜2~3cm。在撤出结肠镜期间通过旋转方式分段应用染料溶液以将染料覆盖黏膜表面。④在大约1分钟后吸出多余染料以辅助黏膜显影。⑤在缓慢撤出和黏膜显影前，将内镜再次插入各段近端以连续对20~30cm节段进行重点观测。⑥对可疑病变定向喷洒染料。⑦在内镜下进行息肉切除或内镜下黏膜切除手术。⑧对异常病变实施靶向活检以明确诊断不典型增生。⑨对病变周围的平坦区域进行活检以评估不典型增生。⑩对由平坦黏膜突出或不可完全切除的可疑不典型增生病变进行标记。

        美国西奈山伊坎医学院马里恩(Marion)等人指出，SCENIC共识概括了结肠炎监测的一系列问题，且重点突出，即色素内镜作为监测IBD伴不典型增生的首选。这将对该领域产生重要影响。

        然而，马里恩等认为，目前色素内镜的临床应用十分有限，且缺乏长期随访数据。另外有关IBD患者接受结肠镜监测的研究结果也不尽相同。一些基于人群的研究，如丹麦哥本哈根研究结果显示，IBD患者接受监测后，结直肠癌(CRC)发病率下降，但近期也有研究结果与之相左。

        此外，优化的癌症监测方案不仅需要考虑监测指标的敏感性，还应考虑人群患病的风险分层等其他因素。

        因此，色素内镜的操作的精准性、对镜下病变特征的识别、监测时间间隔及病理科医生对病变的确定和分级等都是色素内镜使用面临的挑战。

        专家点评

        我国或将面临IBD患者早期结肠癌病变的筛查问题

        北京协和医院消化科钱家鸣

        SCENIC国际专家共识首先从流行病学的证据提示IBD是散发性结肠癌的高危人群，因此强调了筛查的必要性，进而对于不同的筛查方法进行文献荟萃以及专家投票，并在本共识中认为色素结肠镜对于发现早期不典型增生病变的比例高于各种电子染色肠镜。

        然而，上述推荐虽然有文献支持，并获得专家的一致同意，但是若将色素内镜和电子染色肠镜相结合，是否可以再提高其诊断率，还需要进一步的多中心研究。在治疗方面，从文献和专家一致同意来看，对于早期不典型增生，内镜下的处理优于全结肠切除。

        近10年来，我国IBD发病率明显增加，2011~2013年我国在首个IBD行业基金的支持下，开展了IBD不典型增生的全国多中心研究。由于我国IBD病程>15年的病例数相对少，尚不能得到与国外相同的研究结果，但我国的研究结果显示，随着时间增加，不典型增生的病例数在逐渐增加。因此，相信再过5~10年，我国也将会面临如何应对IBD长病程患者早期结肠癌病变的筛查问题。

        我们可同时借鉴国外经验和上述共识意见以及我国结肠癌筛查经验，尽早发现不典型增生病灶，及时处理，减少结肠癌的发生和全结肠切除，提高患者生存质量;同时也应该积极治疗IBD，使其达到黏膜愈合，减少复发，从而减少不典型增生发生率。

 图2 IBD伴不典型增生的自然史以及低分辨率和高分辨率结肠镜监测（摘自Ther Umsch2013，70：195-203）