病史概述

　　患者女性，56岁，反复上腹部胀痛，伴心前区痛4天，复发加重3小时。

　　患者4天前因工作繁忙，过度劳累，中午进食羊肉1小时后突感上腹胀痛，伴心前区痛，持续1小时自行缓解。

　　4天来类似发作4次，均与进食有关，无恶心、呕吐、胸部烧灼感及反酸等不适，持续1~2小时不等，自服西咪替丁、香砂养胃丸后感上腹部不适及胸痛缓解。

　　3小时前进食肉类后又感上腹胀满阵发性加剧，伴心前区胀痛、心悸、气短，服上述两药未好转，又服速效救心丸仍无效，遂来院就诊。

　　检查结果

　　体格检查 体温为37.5 ℃，脉搏为116次/分、律不齐，呼吸20次/分，血压130/70 mmHg。

　　急性痛苦面容，体态肥胖，心率为124次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，剑突下及上腹部明显压痛，余查体未见明显异常。

　　实验室检查 血常规示白细胞11.2×109/L，尿、便常规、血尿淀粉酶、肾功能、血糖及电解质检查均正常。磷酸肌酸激酶（CK）462 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）128 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）264 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）84 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）104 U/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）82 U/L，肌钙蛋白Ⅰ（-）。

　　心电图 心电图示：Ⅰ、aVL导联ST段压低0.05 mV，伴T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段压低0.1~0.2 mV,伴T波倒置。

　　影像学检查 腹部B超示：脂肪肝，胆囊稍大，胆囊内数个结石，直径0.5~2.0 cm不等。

　　诊治经过

　　门诊以“急性非ST段抬高性心肌梗死，胆囊炎，胆结石”收治入院。入院后给予吸氧，皮下注射低分子肝素，静脉注射硝酸甘油，治疗过程中出现心房颤动，予胺碘酮转复心律，口服美托洛尔、硝酸异山梨酯、消炎利胆片、阿司匹林等药物，4小时后上腹部及心前区疼痛缓解，心房颤动转为窦性心律，复查心电图除Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置外，缺血性ST段改变恢复正常。

　　次日进食肉类1小时后又感上腹部剧痛，伴心前区痛，大汗，心悸。急查心电图示：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V4~V6导联ST段压低0.1~0.2 mV，伴T波倒置。CK为684 U/L，CK-MB为212 U/L，肌钙蛋白Ⅰ（-），血、尿淀粉酶正常，皮下2次注射吗啡各5 mg后，上腹部及心前区疼痛缓解，冠状动脉造影术（CAG）未见狭窄征象。

　　CAG术后第2日患者体温高达38.7 ℃，上腹部胀痛，向后背及整个心前区放射，怀疑为“胆石症，急性胆囊炎”发作，转至外科，经消炎利胆等措施后发热逐渐消退，上腹部疼痛缓解。

　　1周后行胆囊切除术，术中见胆囊结石13个，大者2.1 cm×2.3 cm，小者如黄豆。术后随访2年未发作心绞痛，心电图正常。

　　病例分析

　　该患者每次发作胆绞痛及心绞痛均与进食有关，由于该患者胆囊内结石较多，达13颗。如此多的结石随胆囊收缩活动，而与胆囊壁发生摩擦，损伤胆囊黏膜，进而可引起胆绞痛及胆囊炎发作。

　　此外，结石可致胆汁排出受阻，使胆囊内压力升高，间接增加胆管内压力。升高的压力可致自主神经功能失调，通过迷走神经反射引起冠状动脉痉挛，心肌缺血，引发心绞痛。故胆绞痛时，患者可有心前区疼痛及心电图表现为心肌ST-T缺血性改变。胆绞痛好转，冠状动脉痉挛缓解，心肌供血好转，心电图缺血性ST-T改变亦可恢复。

　　由于胆石症、胆囊炎发作时可使交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，使心房肌自律性增强，导致房性心律失常。该患者一度发生心房颤动及心电图示多个导联ST-T缺血性改变，均属于胆源性疾病急性发作所致。

　　该患者临床特点为与进食有关的上腹部疼痛，伴心前区疼痛，临床上因常把注意力集中在心电图变化及CK、CK-MB进行性增高上，而未将发热、胆绞痛、心前区疼痛及心电图改变等情况有机联系在一起，故易导致疾病误诊误治。

　　胆心综合征

　　急性胆囊炎、胆石症为临床常见疾病，常发生于高龄、肥胖女性。部分患者上腹部疼痛的同时可有胸痛及心电图ST-T缺血性改变，易误诊为急性冠状动脉综合征。临床上把因胆道系统疾病引起心血管疾病且有心电图改变的情况称胆心综合征。

　　该病发病机制是：① 心脏及胆道均由自主神经支配，两者在胸椎4~5脊神经可有重叠交叉，故胆道疾病可通过内脏神经纤维牵涉至心前区，导致心绞痛；② 胆道疾病通过迷走神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少；③ 胆道疾病常有感染，细菌产生内毒素致心脏小动脉痉挛、微循环缺血、心肌缺血及缺氧。感染还可致心肌抑制因子产生，抑制心肌收缩，感染也可导致心脏自律性、兴奋性和传导功能异常。