首都医科大学附属北京友谊医院消化科 周晓

　　北京市消化疾病中心 李鹏

　　首都医科大学消化病学系 张澍田

　　以前，消化道穿孔的治疗主要依靠外科手术。随着消化内镜技术的发展及相关附件的研制，越来越多的消化道穿孔，包括消化内镜诊疗相关性穿孔以及经自然腔道内镜外科手术( NOTES)造成的人为胃肠管壁内造口，都可以通过适当的内镜下闭合方法进行即刻缝合或者封堵，从而避免外科手术，节省医疗资源，减少患者痛苦。笔者就目前消化道穿孔内镜下闭合方法作一综述。

　　一、食管穿孔

　　发生食管穿孔或者食管瘘时，因食管内操作空间有限，故内镜下闭合方法多采用带膜支架临时封堵，待穿孔愈合后适时取出支架，临床上自发或医源性良性食管穿孔以及食管肿瘤浸润所致的食管穿孔，均有覆膜金属支架封堵获得成功的报道。也有部分病例因穿孔部位不适合支架置入等因素而接受内镜下金属夹闭合，效果良好。Fischer等报道了4例因食管穿孔接近咽部及贲门部，不适合内支架置入，行内镜下金属夹闭合术，结果良好。

　　二、胃肠道穿孔

　　因胃肠腔大，蠕动强，故对于胃肠道穿孔，内镜闭合方法通常采用以下几种。

　　1．金属夹闭合术：胃肠道穿孔应用最广泛且技术最成熟的是内镜下金属夹闭合术，对于穿孔在8h以内，穿孔时胃、十二指肠内较清洁，并除外合并大出血、弥漫性腹膜炎、幽门梗阻或十二指肠狭窄者，均可应用。金属夹闭合术创伤小，且一次封闭不彻底，可在24 h后再次进行。Minami等对因早期胃癌行内镜下黏膜切除术( EMR)而并发胃穿孔的117例患者进行金属夹闭合术，115例成功，2例不成功转外科手术，认为内镜切除术中的胃穿孔可完全通过金属夹保守治疗而闭合。

　　金属夹在使用时一定要有较完整的组织支撑，不能直接钳夹在创面，否则会引起出血，或穿孔无法闭合。金属夹使用数量因穿孔大小而定，小穿孔一个或者几个金属夹就可满意封闭；穿孔直径较大，特别是裂口直径超过钛夹张开后的最大距离时，操作难度增加，此时可采取从裂口两端向中心部逐步封闭的方式，使用多个金属夹，目前国外最多用了22个金属夹来完成对内镜下黏膜剥离术后黏膜缺损的闭。金属夹的种类、型号也有多种。在治疗胃肠道穿孔时，常用Olympus的HX-600-135型金属夹，其钛夹夹角为135度，封闭穿孔使用效果好；还有Boston的一次性产品R。solution Clip，借助特制的“8”字形金属环来完成穿孔闭合。目前文献报道较多的还有Over-The-Scope-Clip system( OTSC)金属夹系统，这是德国在2008年推出的。OTSC是一种合金耙状夹，预先装置在内镜前端的释放套管内，利用专用的抓持钳将病变周围组织拉入套帽内或者负压吸引将病变及周同黏膜吸人套帽内，然后利用配套旋转扳机系统，耙状夹对合将组织咬合在一起，从而起到止血和封闭穿孔的作用。与普通钛夹相比，OTSC可咬合更多组织，从而有效地闭合较大的穿孔。Voermans等‘91在猪结肠穿孔模型中应用OTSC进行内镜下闭合，其效果可与外科缝合手术媲美。

　　2．套扎技术：采用套扎器对结肠息肉切除时发生的小穿孔周围组织实施吸引套扎处理，也有成功的案例报道，但例数少，需要进一步使用以评估其疗效。

　　3．生物胶技术：对于直径小于1 cm的穿孔，可以在内镜下喷洒生物蛋白胶来进行封闭。Mutignani等认为注射纤维蛋白胶可作为金属夹闭合失败后的补救措施。目前也有

　　成功用生物纤维胶治疗难治性胃肠道瘘的报道。

　　在影响封闭效果的各种因素中，最主要是穿孔部位。胃及十二指肠球内穿孔病灶暴露较充分，内镜治疗时器械活动空间较大，有利于内镜下金属夹闭合治疗。但发生在肠弯曲交界部的穿孔，因为肠弯曲交界部的解剖特点成锐角，内镜前进或后退均难以充分显示穿孔部位，也难以停留在穿孔部位，因此完成金属夹闭合或缝合器缝合时十分困难。影响封闭效果的另一重要因素是穿孔原因。消化内镜检查或治疗所致机械性穿孑L时，患者正处于空腹状态，消化道内比较清洁，由于发现及时，病灶水肿及炎性反应比较轻，内镜闭合效果较好。电凝切术所致的穿孔，则应在内镜闭合前先清除碳化组织。消化性溃疡穿孔，周边组织水肿，脆性增加，分泌物较多，内镜闭合常常较困难，钳夹水肿组织易脱落，对此类患者，24 h后内镜复查十分重要，发现封闭不彻底或有钛夹脱落应补充封闭。

　　4．镜下联合治疗术：根据操作经验，使用金属夹简单闭合的方法仅能轻松闭合黏膜缺损的直径不超过30 mm。对较大的全层穿孔，使用金属夹有时会显得力不从心。此时可以在双腔内镜下，结合现有的常用治疗器械对创口实施镜下联合缝合治疗。目前文献报道多推荐镜下同时联合使用尼龙圈结扎装置和金属夹的“圈一夹法”。Hachisu等报道使用2个金属夹和1个可分离套圈闭合EMR后大的黏膜缺损，方法是将可分离的圈套器通过双通道内镜中的一个通道插入后将套圈固定在黏膜缺损处的一侧，另一个通道插入一个金属夹，将插入的套圈固定到黏膜缺损处的对侧，通过收紧圈套器，大的黏膜缺损区可被分成两个小的缺损区，再应用简单闭合方法闭合每一个缺损区。

　　5．专用工具缝合术：对消化道较大的全层穿孔，模仿外科的缝合技术，有研究者发明了经内镜的所谓的鹰爪式内镜缝合器( ECESD)，香港中文大学Chiu等在猪模型NOTES的研究中，经胃结扎输卵管后，成功应用此缝合器闭合胃切口。Sumiyama等151设计出一种使胃穿孔全层组织对合性缝合的可曲套管针锚状组织固定装置，不过由于目前对此种内膜下穿孔修补术缺少大样本的调查，临床应用也尚未大规模的开展，其远期安全性及有效性还有待进一步验证。此外还有多夹释放装置InScope Multi-Clip Applier，初步动物实验表明，此装置可以迅速而满意关闭2 cm的结肠穿孑；组织闭合装置Tissue Ap-proximation Device．可以通过普通内镜常规的2.8 mm活检通道，在内镜直视下短时间可以完成多对缝合线的准确穿刺和打结固定缝合操作。但目前均缺乏临床上的实际使用经验，效果有待进一步评估。