内镜下黏膜下层剥离术（ESD）是近年新兴的一种内镜下治疗技术，可以将病变面积较大、形状不规则、以及合并溃疡或瘢痕形成的肿瘤完整地从固有肌层剥离下来。

　　ESD对早期胃癌的完整切除率高达96%以上，治疗效果与外科手术相似，已成为早期胃癌的标准内镜下治疗技术。

　　然而，ESD用于治疗结直肠癌尚有很多困难需要解决，目前并没有得到广泛应用。结直肠肠腔较狭窄、成角且肠壁较薄，ESD操作耗时较长，并且出血、穿孔等并发症的发生率较高。

　　为提高结直肠ESD的可操作性，日本庆应大学附属医院的学者开展了一项观察性研究，采用可屈式外用钳（图1）辅助的ESD技术用于早期直肠癌的治疗，评价这项新技术的治疗成功率及其并发症发生率。研究发表于6月份的《消化内镜》杂志（Gastrointest Endosc 2012， 75： 1253）。

　　这项研究纳入从2008年4月到2010年9月于该院就诊的13例早期直肠癌患者。其中，12例为颗粒型侧向发育型肿瘤，1例为突出生长的肿瘤。在肿瘤侵犯深度方面，12例病变位于黏膜层，1例轻度侵犯黏膜下层。病变平均大小为33.0 mm（20~80 mm）。

　　操作步骤如下。

　　术者在内镜下沿病变行环周切开，用抓取钳将可屈式外用钳导入病变肠段，并固定于病变肛侧；用外用钳经肛侧进行牵拉，使病变抬起，从而暴露出黏膜下层，便于术者在直视下进行黏膜下层剥离（图2、3）。

　　研究结果显示，手术的平均操作时间为60分钟（20~150分钟）。外用钳在插入及后续的操作过程中，均没有对肠道黏膜造成损伤。所有病变均得以完整切除，且切缘干净。严重的出血并发症只发生于1例患者（7.7%），但并不需要进行输血治疗；所有患者均未发生穿孔。在研究的25.5个月平均随访期间（17~43个月），没有肿瘤复发。

　　基于以上结果，研究者认为，外用钳辅助的ESD技术用于治疗早期直肠癌安全、可行。

　　■ 专家点评

　　首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

　　结直肠癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一，近年来我国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势。随着内镜筛查技术的发展与普及，早期结直肠癌的检出率得到显著提高。

　　内镜下黏膜切除术（EMR）与ESD是近年新兴的两种内镜诊疗技术，在消化道早癌的诊治中得到越来越广泛的应用。

　　与EMR相比，ESD可以将更大的病灶一次性完整切除，肿瘤残留率及复发率均较低，而且术后可以得到完整的病理标本，便于精确的病理诊断。因此，ESD是更为可靠的消化道早癌内镜下治疗技术。

　　目前，ESD技术已成熟地运用于早期胃癌的治疗，但由于结肠ESD治疗的技术难度较大，目前还没有得到广泛应用。

　　日本学者提出的这种可屈式外用钳辅助ESD技术，可大大减小ESD操作难度，使初学者能更快地掌握这种技术。

　　这种新技术将外用钳导入病变肠段，经肛侧进行牵拉，使剥离的病变部分抬起，暴露出黏膜下层，便于直视下的进一步剥离，易于ESD操作。

　　在这项研究中，所有病变都得到完整切除，且在平均25.5个月的随访期间没有发生肿瘤复发。可见，这项新技术具有较高的操作成功率。

　　我们知道，出血和穿孔是ESD操作的两大主要并发症，在结直肠肿瘤的ESD操作中发生率更高。术者采用外用钳辅助的ESD，在直视下更容易发现出血部位和暴露的血管，从而便于出血的预防和处理。另外，直视下的操作也能减少穿孔发生率。在这项研究中，所有患者都没有发生穿孔。

　　这项初步研究的结果提示，外用钳辅助ESD具有易操作、成功率高、并发症发生率低等优点，有望在ESD治疗直肠早癌中得到推广应用。

　　值得注意的是，这项技术目前只能应用于直肠癌的内镜下治疗。由于外用钳插入结肠及其在结肠中被控制的难度，使其在结肠中的应用受到限制。

　　此外，该研究只是一项初步的观察性研究，纳入的样本量太少，仍有待开展大规模多中心随机对照研究，以证实该技术的疗效和安全性。