内镜联合ESWL治疗胰管多发结石1例
38岁女性患者，20年前开始无明显诱因出现上腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，经对症治疗后可缓解，此后上述症状间断发作。3年前，患者于外院接受磁共振胰胆管成像术（MRCP）检查，结果显示胰管明显扩张。B超示慢性胰腺炎、胰管结石。
38岁女性患者，20年前开始无明显诱因出现上腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，经对症治疗后可缓解，此后上述症状间断发作。3年前，患者于外院接受磁共振胰胆管成像术（MRCP）检查，结果显示胰管明显扩张。B超示慢性胰腺炎、胰管结石。
患者入我院后，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。腹部CT示胰腺形态欠规则、体尾部体积略减小、胰管明显扩张、胰管内有多发结节状高密度影。MRCP示胰管明显扩张，其内有多发低信号灶。
患者入院后接受内镜逆行性胰胆管造影检查，选择性胰管造影显示胰管扩张，其内有多个充盈缺损，最大者为0.8 cm×1.0 cm（图1），胰管内超声提示胰管腔明显扩张，其内有多个强回声显影，后方伴有声影（图2）。因结石体积大且散量多，单行内镜下取石困难。患者不同意外科手术治疗，遂于住院后第11天和第19天在鼻胆管造影下接受ESWL治疗，冲击次数为1500次，总能量为70 J，部分结石被破碎成小块。碎石过程中患者伴有腹痛，严重时不能耐受，碎石后出现一过性肉眼血尿及皮肤损伤，3天后血尿及皮肤损伤均自行消失。
术后再次逆行性胰胆管造影结果示，结石已碎成小块（图3），形状各异结石10余块被顺利取出（图4）。胰尾远端残留结石1块无法取出（图5），置入胰管支架。术后患者出现腹痛及后背疼痛，考虑为支架所致。7 天后，内支架被取出，患者腹痛及背痛症状消失，无并发症发生，顺利出院。
分析 本例胰管结石取石困难较大，患者拒绝手术治疗，是内镜联合ESWL治疗的适应证。在内镜下取石前行ESWL破碎结石，可为内镜下取石创造条件。
ESWL术中出现腹痛及皮肤损伤，术后出现一过性血尿，是ESWL常见并发症。肉眼血尿原因为冲击波对输尿管产生一定损伤，使输尿管壁黏膜充血水肿甚至出血，多数可自行消失。
皮肤损伤可能与冲击波激发时产生的紫外光成分有关；还与液体、水囊、皮肤声阻抗不同，冲击波通过时聚能释放有关，经治疗后可缓解或自行缓解。
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