恶心与呕吐是恶性肿瘤患者的常见症状，其在晚期癌症患者中的发病率约为60%，可由多种病因引起，例如，由癌症本身引起（如大量腹水或颅内压升高等）、由治疗引起（如化疗等）或由晚期肿瘤的并发症引起（如肾功能衰竭等）。严重的恶心、呕吐可致脱水、电解质紊乱、体重下降以至严重影响患者的生活质量。本版通过1例慢性恶心、呕吐癌症患者的病例，向读者介绍如何诊治此类患者。

Step1 N女士的病情介绍

　　患者N女士，57岁，为非小细胞肺癌（NSCLC）患者，因慢性恶心、呕吐2月余入院。

　　病史和体格检查

　　患者因慢性恶心、呕吐而住院治疗两次，目前居住在家。恶心和呕吐开始于化疗之前，且持续在整个治疗过程中持续存在。最初应用甲氧氯普胺和劳拉西泮后症状有所缓解，但目前这两种药物不再有效。因恶心使患者难以通过饮食维持体重，故置入J型管用以补充营养。患者不存在便秘，亦未应用阿片类药物。否认存在疼痛和呼吸困难。体格检查显示生命体征正常，肠鸣音存在，且无脱水征象。

　　诊断评估

　　消化科医生的评估和磁共振成像（MRI）检查结果均为阴性，确定患者的癌症无脑转移。腹部X线检查示结肠“清洁”。

　　Q：在决定何为患者的最佳处理方法之前，最重要的是确定呕吐与何种神经递质有关。以下6种神经递质，其中哪个与呕吐无关？

　　A 多巴胺

　　B 组胺

　　C 乙酰胆碱

　　D 去甲肾上腺素

　　E 5羟色胺

　　F P物质

　　讨论：恶心、呕吐的病因

　　恶心是须处理的最为复杂症状之一。癌症患者的恶心可由多种原因引起，如肿瘤转移、脑膜刺激、用药、机械性梗阻和代谢失衡等。此外，恶心可表现出“习得性”。当又一次接触既往曾引起的事物（如某种气味），其可再次促发呕吐。呕吐可能与焦虑相关，如恶心未被迅速纠正可导致呕吐。

　　现已证实，多巴胺、组胺、乙酰胆碱、5羟色胺和P物质均参与了恶心的发生，但其他物质亦可能与恶心相关。止吐药（抗多巴胺能药、抗组胺药、抗胆碱能药、5羟色胺阻断剂和P物质阻断剂等）可阻断上述神经递质起效。（问题答案为D）

Step2 恶心的处理方式

　　最先应评估和逆转恶心的可能病因。此类患者的病因通常并不明显，故应联合应用不同作用机制的药物。常见的治疗错误为替换或联用作用机制相同的药物。

　　甲氧氯普胺即为多巴胺受体拮抗剂，亦为促动力药物。此药通常以较低剂量应用（10 mg， 4次/日）。该患者最初服用甲氧氯普胺后症状改善可为其恶心的病因提供线索。

　　因患者无便秘，且恶心始于化疗前，故胃肠动力障碍可能性不大。氟哌啶醇等抗多巴胺能药物试验以多巴胺受体为目标。氟哌啶醇的副作用较丙氯拉嗪少。地塞米松10 mg/d（机制不明但有止吐效果）和法莫替丁40 mg/d（制酸剂，可阻断胃黏膜受刺激）是合理的治疗方案。

　　因患者的恶心与化疗无关，故5羟色胺和P物质阻断剂无治疗作用。若恶心严重到患者无法服药，可间断地皮下或静脉注射氟哌啶醇和地塞米松，直至恶心被控制。

　　劳拉西泮并非止吐药，而是抗焦虑和致遗忘药。对于此患者，早期使用劳拉西泮有效提示其恶心至少部分是由焦虑引起的。该患者可能需24小时用药以“遗忘”恶心并阻断焦虑的恶心连接。

　　（本病例及处理均摘自medscape网站）

　　■专家点评 

姑息治疗中的精神照护不可忽视 

北京大学肿瘤医院 陈钒

　　此病例介绍了恶心、呕吐的病因及治疗，特别是通过系统的检查和分析，展示了解决类似问题的临床思路，这对于基层医生很有借鉴作用。但从姑息医学的角度出发，还可再提出以下改善建议。

　　充分了解患者的背景情况 医生常忽略社会、精神、心理因素对躯体的影响，而这种“疏忽”又会导致在医疗行为中“只见病，不见人”的现状。N女士57岁，被确诊为NSCLC，这些足以对患者的社会、精神和心理状况带来巨大改变和深远影响。此时，患者常出现焦虑或抑郁，这又会影响躯体功能，使其出现恶心、呕吐等症状，即“心因性呕吐”。N女士的呕吐用抗焦虑药有效，为此提供了佐证。

　　抗焦虑药不是医生为此类患者唯一可提供的精神、心理帮助 肿瘤患者需姑息治疗的精神照护，但因医生从未接受相关培训使其常常未能开展。现精神照护还是由专业的姑息医学团队实施。临床医生只须识别患者是否存在“精神或心灵痛苦”并及时将其转至姑息治疗机构即可。N女士即应如此处理。

　　总之，患者的精神照护是姑息治疗的基本技术和任务之一，简单说，就是通过沟通和同理心等方法，以团队合作方式发现和缓解患者的精神困扰，使其承认并面对精神痛苦，得到心灵的陪伴和慰藉。此方法可运用于任何疾病患者的治疗（包括精神疾病），并应成为医学生的必修课程之一。