慢性便秘是老年人最常见的症状之一。有资料显示，我国老年人的便秘发生率为15%~30%，且该病的发生率与年龄成正比。此外，老年人“宜静，不宜动”的生活方式及存在多种慢性病等都可使便秘加重。本版即通过1例因便秘诱发精神症状的老年病例，简述便秘的诊治思路。

　　Step1 C女士的病情介绍

　　患者C女士，82岁，为进展性阿尔茨海默型痴呆患者，因严重激越入院。

　　现病史 虽患者目前表现出秽语和攻击行为，但其通常可适当地配合常规治疗。4天前晨起后患者突然表现得像是“变了个人”，向看护者吐痰、击打、抓扯和掷物；睡眠周期被破坏，日间变为周期性昏睡或阶段性发作的强烈的烦躁不安，夜间一直欲爬至窗外或脱衣；存在精神症状，如感到一士兵站在房外的幻视症状，及认为其女儿要毒害她的幻觉症状。

　　患者近期未调整用药，也未发生其他并发症。自激越症状出现以来，患者每6小时服用1 mg劳拉西泮。初始时该治疗尚可有效地促进睡眠并减轻激越，但2日后该药失效。患者近期无泌尿或呼吸系统症状，其末次排便为此次入院前8天。当前的治疗药物包括睡前使用10 mg多奈哌齐和每12小时服用一次美金刚。

　　体格检查 因患者不配合查体且在检查过程中有激越表现，故体格检查难以进行。患者个人卫生和仪表不佳。可见不同时间发生的皮肤撕脱。腹部柔软但左下象限充盈，且直肠穹窿处可触及硬条状粪便。神经系统检查显示，患者过度警觉、注意力较差、存在松散联想及直肠内刺激时有阳性发现。

　　实验室检查 全血细胞计数、代谢全套检查和甲状腺功能检查均正常。尿液检查结果为阴性。泌尿系统X线平片检查显示粪便处于乙状结肠和横结肠中。

　　Q1：根据患者的表现，考虑其可能的诊断是什么？

　　A 正常行为变异

　　B 终末期激越

　　C 晚发型精神分裂症

　　D 混合型谵妄

　　E 机能减退性谵妄

　　讨论：患者可能的诊断

　　患者的激越症状并非正常行为的变异。尽管患者的个性和行为可随着痴呆进展出现显著变化，但痴呆的急性改变不可能造成当前症状。患者不可能为终末期激越，也不可能是晚发性精神分裂症，因患者突发激越及意识波动等表现与该病不符。

　　正确诊断为伴显著活动亢进发作的混合型谵妄。急性起病、注意力较差、激越、烦躁、症状波动、精神不正常、定向障碍和睡眠-觉醒紊乱均为谵妄的标志。末次排便为入院前8天、体格检查示左下象限充盈且泌尿系平片均提示，便秘可能是精神状态变化的原因。苯二氮公式类药物可导致谵妄。（Q1答案为D）

　　Q2：在治疗患者便秘的基础上，管理激越症状的最佳方法是什么？

　　A 劳拉西泮逐渐加量

　　B 开始使用西酞普兰

　　C 处方氟哌啶醇

　　D睡前开始用苯海拉明

　　E 使用软约束

　　（如约束带等）

　　Step2 患者的管理方案

　　激越症状的管理方法

　　除苯二氮公式类或酒精戒断外，苯二氮公式类可引发和加重谵妄症状；故劳拉西泮逐渐加量并非适宜治疗。西酞普兰亦不是。尽管选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可改善痴呆相关性激越，但该患者的激越症状与谵妄有关，而非与痴呆相关。因抗胆碱能药可引发和加重谵妄，故苯海拉明也非正确选择。对该患者使用软约束可能引发更大的恐惧和烦躁，支持性自由活动才有助于预防和治疗谵妄。

　　适宜该患者的治疗为启动氟哌啶醇治疗。第一代抗精神病药是治疗谵妄相关性激越和精神异常症状的一线方案。

　　患者具体管理方式

　　该患者激越症状的适宜管理包括尝试逆转潜在病因、使用非药物干预及按需用药干预。

　　精神症状的药物治疗 首先应逐渐减量并停用劳拉西泮，并使用氟哌啶醇（1 mg口服， 1次/12小时；若因激越症状，也可按需每小时1 mg口服，24小时内不超过3倍剂量）治疗激越症状。监测氟哌啶醇的额外需要量，并在第2天的固定给药方案中添加上述剂量。例如，若一患者今日需2倍剂量的氟哌啶醇，则明日同样给予2 mg/12 h。其后可根据需要使用该药。

　　缓解便秘 使用刺激性缓泻栓剂缓解当前便秘；如栓剂无效可应用灌肠剂。口服刺激性缓泻剂+大便软化剂可治疗和预防便秘。

　　非药物干预 此项包括经常性地患者教育、同时应用相关的辅助工具、避免刺激及确保始终有人陪伴。（Q2答案为C）

　　■小结

　　在痴呆患者中，激越是一种极为常见但极具挑战性的症状。通过详细询问病史和查体往往可确认该症状的可逆性病因，这有助于选择最佳治疗方案并避免使用有潜在危害的干预方法。在明确谵妄的可逆性病因后，适宜的药物治疗有助于改善症状。（本病例摘自medscape网站）

■专家点评 

透视老年便秘的“因”和“疗”

北京大学第三医院 丁士刚 徐志洁

　　病因

       老年人易发便秘可能与4种原因有关。

　　高龄 老年人的腹部和骨盆肌肉无力，结肠肠壁平滑肌张力减弱，引发肠反射降低和肠蠕动减慢等表现。

　　共病 慢性衰弱性疾病、精神与神经系统疾病（如本病例的阿尔茨海默型痴呆）、188bet在线平台网址 及恶性肿瘤（如结肠癌）等疾病均可引发老年人便秘。

　　药物 老年人多患有慢性疾病，往往须长期服用一些药物（如抗胆碱能药物等），这或可抑制肠道蠕动而引起便秘，。

　　此外，须特别注意，为治疗便秘长期滥用刺激性泻剂（如果导等）、长期手法排便或使用开塞露等也可加重便秘。

　　不良生活习惯 老年人活动量较小、饮食缺乏粗纤维或液体摄入量不足等亦可影响正常排便。

　　诊断

　　在诊断老年人慢性便秘时，应仔细询问病史和查体，分析可能病因。如存在便血或大便潜血阳性、不明原因贫血、下腹部包块和肠梗阻等情况，应及时进行结肠镜或结肠造影检查，排除结肠肿瘤的可能。

　　治疗

　　患者教育 医生应告知患者便秘原因，并使其重视患者的生活指导与认知治疗。

　　药物治疗 当患者存在大便频率＜1次/3天、大便干燥、排便费力等情况时，须考虑使用通便药物：①可长期安全使用的通便药物包括乳果糖和聚乙二醇，具体根据便秘严重程度调整用量；②口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊（或活菌散剂）和乳酸菌素等药物可通过调节肠道菌群缓解便秘，作为治疗的辅助用药；③对于肠道蠕动减慢的患者，可给予莫沙必利或伊托必利等肠道促动力药；④刺激性泻剂或灌肠剂可短期用于严重便秘者。

　　其他处理 对于上述治疗无效的严重便秘者，应建议其至上级医院进一步检查，以明确是否存在胃肠道或其他系统的器质性病变。结肠过长、重度直肠前突和严重盆底脱垂者可考虑外科手术治疗。