腹泻是一种常见的临床症状，系指每日排便次数在3次以上，或粪便中水分增加导致粪质稀薄，或每日排便量超过200 g。无论腹泻背后的病因如何，发生腹泻的主要原因都在于粪便中的水分吸收不完全，导致排便次数增多和(或)总量增加。胃肠分泌亢进、炎性渗出物增多、肠道吸收不良、肠腔内渗透压增加以及胃肠运动过快等均是腹泻的病理生理学基础。根据病程可将腹泻分为急性（不足4周）和慢性（超过4周）。与急性腹泻常为自限性病程不同，慢性腹泻病因非常复杂，临床转归差异极大，倘若不能明确病因并给予针对性的治疗，患者常难以自行好转。

　　病例

　　患者男性，25岁，因腹泻6年就诊。患者每天排3~5次黄色稀糊便，便量不大，便中有黏液，无鲜血。排便前有下腹痛，便后缓解。食欲好，体重无下降。其职业为计算机工程师，工作较紧张。否认消化道肿瘤家族史。查体：一般情况良好，腹部无明显体征。曾多次查大便常规均未见红白细胞，便潜血及苏丹Ⅲ染色均阴性。

　　分析：慢性腹泻不仅是消化科常见的临床问题，在基层工作的全科医师也时常会遇到。对于全科医生来说，面对慢性腹泻首先要鉴别病因系功能性还是器质性。

　　器质性病变引起的腹泻

　　对于疑有器质性疾病的患者，对腹泻病因进行正确的剖析和鉴别，是成功治疗的关键。为便于临床分析，根据大便性状不同，将慢性腹泻简要分为三大类：脂肪泻、炎症性腹泻和水样泻。

　　常主诉摄入油腻食物后腹泻次数增加——脂肪泻

　　所谓脂肪泻，系指由于肠道吸收脂肪不完全，导致粪便中的脂肪含量异常增多。这类患者往往有明显的体重下降和营养不良，粪便常有恶臭，便中可有油滴和不消化的食物，大便苏丹Ⅲ染色阳性。腹泻量一般较大（甚至可达1000 ml/d以上），且与进食相关。

　　脂肪的正常吸收需要满足以下条件：良好的小肠吸收功能，足够的胰液和胆汁的分泌，以及食糜在肠道内停留足够的时间。上述条件任何一个得不到满足，即可能导致脂肪泻的发生。

　　因此，对于临床特点符合脂肪泻的患者，采集病史和查体时须注意以下要点：① 既往有无腹部手术史（短肠综合征，胃切除术后综合征）；② 有无长期酗酒和严重腹痛（慢性胰腺炎）；③ 有无黄疸（胆汁淤积）；④ 有无心悸、怕热、多汗等症状（甲状腺功能亢进）。根据病史和体检的初步结果，可缩小鉴别诊断范围，在此基础上选择针对性的检查，多能有所发现。

　　排便次数相对较多而每次便量相对较少、腹痛——炎症性腹泻

　　炎症性腹泻的病因系由于肠道炎症导致渗出物增多，从而造成粪便中水分增加或排便次数增多。炎症性腹泻可分为感染和非感染两大类，前者包括慢性痢疾（细菌、阿米巴）、肠结核及血吸虫病等，后者则见于炎症性肠病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。炎症性腹泻的特点是排便次数相对较多（多者可超过10次/天），而每次便量相对较少，炎症主要累及结直肠的患者上述特征更为明显。

　　常有腹痛 由于基础疾病是炎症，故这类患者常有腹痛。腹痛是炎症性腹泻的重要伴随症状，详细了解其特点甚有必要。通常而言，肠道等空腔脏器疼痛以阵发性绞痛最具代表性，部位大多较为弥散，脐周痛者病变多位于小肠，下腹痛者病变多位于结肠。

　　动态观察腹痛变化也很重要。例如克罗恩病早期腹痛系由于慢性肠梗阻所致，疼痛时轻时重，部位也不固定，而随着炎症加重，逐渐出现慢性穿孔，此时壁层腹膜开始受到炎症刺激，腹痛即转变为固定部位的剧烈疼痛。因此，炎症性腹泻患者若腹痛性质发生改变，由阵发性变为持续性，疼痛部位也由弥散变得固定，常提示病情变化，须引起高度重视。

　　其他症状 除腹痛外，下述症状及体征亦很常见。① 发热：高热见于痢疾、出血性坏死性肠炎等，低热多见于肠结核和炎症性肠病。② 里急后重：提示病变位于直肠。③ 腹部包块：右下腹包块是肠结核和克罗恩病的特征性表现，其他还可见于恶性肿瘤、肠套叠、血吸虫性肉芽肿等。

　　粪便性状 对于炎症性腹泻，了解粪便性状也可有助于诊断。例如，脓血便见于痢疾、炎症性肠病、结肠癌及血吸虫病等，蛋花汤样便见于难辨梭菌肠炎、轮状病毒肠炎等，腥臭血水样便则见于出血性坏死性肠炎。此外，简单的粪便检查也能提供不少诊断信息。炎症性腹泻患者粪便常规常有较多红白细胞，少数患者还可发现寄生虫卵。有条件的单位还可行粪便培养，有助于发现某些致病微生物（例如志贺氏菌和沙门氏菌）。粪便涂片检查可测定肠道球菌与杆菌的比例，了解是否有肠道菌群紊乱。

　　粪便稀薄——水样泻

　　水样泻并非指粪便一定要成水样，而主要是指粪便中水分增加导致粪便稀薄。

　　从病理生理学的角度，可将水样泻分为两大类：① 肠道内渗透压增高，例如乳糖不耐受，泻剂使用不当；② 肠黏膜分泌水分增加，既可见于胃泌素瘤和血管活性肠肽瘤这样的罕见病，也可见于抗生素相关性腹泻这样的常见病。

　　不合理地使用抗生素可引起肠道菌群失调，部分细菌产生的毒素可刺激肠液分泌，造成水样泻。大多数抗生素相关性腹泻多出现在抗生素治疗1周后，少数患者腹泻甚至可发生在抗生素停药后，腹泻常为水样，绿色，有黏液，极少为血性，多无全身表现。

　　对于难辨梭状芽孢杆菌引起伪膜性肠炎的患者，则常伴有痉挛性腹痛、里急后重、发热等，约半数患者粪便中可有白细胞。

　　对于在社区工作的全科医师而言，最重要的是要知晓抗生素相关性腹泻的概念，通过询问病史来掌握患者近期用药情况，及时停用不必要的抗生素对于病情恢复极为重要。以往那种看到腹泻就诊断“肠炎”，不分青红皂白就使用抗生素的做法，无疑是错误的。

　　功能性腹泻

　　功能性腹泻是指持续或反复排稀便（糊状便或水样便），不伴有明显的腹痛或腹部不适症状的综合征。诊断标准为至少75%的所排粪便为不伴有腹痛的稀便（糊状便或水样便）。功能性腹泻的发病可能与肠道传输过快、结直肠内脏敏感性增加及精神心理异常（如应激、焦虑和抑郁）等有关。

　　假性腹泻

　　另外在实际临床工作中，尚须警惕一类“假性腹泻”的患者。假性腹泻多见于结肠远段肿物或直肠癌引起肠腔狭窄,使粪便积存于病变近端而不能顺利排出，肠液刺激直肠产生频繁的便意。另外，坐骨直肠窝（例如胃癌腹腔种植转移）或子宫直肠窝（例如宫外孕破裂腹腔内出血）病变刺激直肠也会出现假性腹泻症状。仔细询问病史不难发现，患者虽然排便次数较多，但每次排便量少、缺乏粪质。对这类患者须保持高度警惕，应及早进行肛门指诊或其他相关检查。

　　国外报道，慢性腹泻的人群患病率高达1%~5%，其中以肠易激综合征（IBS）等功能性疾病最为常见，本文开头介绍的病例即是如此。由于对生活质量影响不大，相当多数的患者并不会主动前来就诊。

　　对合并以下表现的患者应警惕器质性疾病：① 体重下降；② 发热；③ 便中带血，见于恶性肿瘤、炎症性肠病、缺血性肠病以及坏死性肠炎；④ 夜间腹痛，尤其是从睡眠中痛醒，往往提示器质性疾病；⑤ 具有结肠癌的危险因素，包括阳性家族史、年龄＞40岁、排便习惯改变等。

　　虽然慢性腹泻的病因众多，但是通过认真问病史和查体，可以先对器质性疾病还是功能性疾病进行初步估计，并判断腹泻的特点系脂肪泻、炎症性腹泻还是水样泻，在此基础上辅以粪便常规等简单检查，大多数患者的病因往往不难找到。

　　对于工作在基层的全科医生来说，手边通常没有复杂先进的诊断仪器可资利用，上述临床基本功就显得更加重要。