病史

　　患者男性，70岁，半年内反复4次急性胰腺炎发作，否认暴饮暴食和饮酒史。此次因“反复右上腹疼痛1周”入院，病程中曾出现巩膜黄染、尿色加深及大便陶土色样改变。院外给予保肝、退黄、抗炎等治疗后，黄疸消退，但仍有反复右上腹疼痛。

　　入院后查血淀粉酶149 U/L。血常规、肝肾功能、血脂及血液肿瘤标志物无明显异常。上腹部CT提示胰管轻度扩张，未见明显占位性病灶（图1）。磁共振胰胆管造影（MRCP）提示胆总管扩张，下段逐渐变细，胆总管末端见可疑杯口状充盈缺损影，胰尾段主胰管扩张（图2）。

思考

　　患者半年内反复发作胰腺炎，否认急性胰腺炎发作前的常见诱因，MRCP提示胆总管扩张，考虑胰腺炎反复发作可能系局部胆总管狭窄导致胆汁引流不畅所致。

　　胆管狭窄性质的判断是临床难题，结合本例患者的临床表现和影像检查结果，初步怀疑： ① 胆总管结石；② 胆管肿瘤；③ 胰头部位肿瘤。下一步须行何种检查进一步明确病因？

揭秘

　　采用EUS连续探查患者胰腺体尾部、头颈部及钩突部，胰腺实质内未见明显占位性病灶。

　　经十二指肠探查可见，胆总管中段至下段显示，管壁稍粗糙，胆总管宽度测值约1.0 cm。胆总管中下段旁探及一处1.32×2.45 cm的类圆形低回声区域，形成压迫，使其中段扩张部位远端狭窄（图3-5）。

　　为进一步明确该病灶性质，行EUS下细针穿刺（FNA）（25 G穿刺针），以5 ml负压穿刺1次获得少量组织碎片送细胞学检查（图6）。细胞学检查见大量淋巴细胞（图7-8），提示炎性增生淋巴结。

诊断与治疗

　　综合病史、EUS检查尤其是FNA及病理结果，考虑该患者为炎性肿大淋巴结压迫胆总管致其下段狭窄，从而导致胰腺炎反复发作。

　　继续予以抗炎、抑酶等对症治疗一周，患者腹痛消失，血淀粉酶正常后出院。出院后随访至今，患者一般情况良好，未再出现腹痛、黄疸等不适。

■ 点评

　　一般来说，CT或磁共振成像（MRI）发现胆管狭窄的间接征像（近端胆管扩张）后，通常要进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。但ERCP对狭窄性质的判断特异性并不高，仅约47%。

　　一项前瞻性随机研究显示，ERCP对胆总管结石的敏感性和特异性分别为75%、100%，而EUS敏感性和特异性分别为91%、100%，且EUS在检测＜4 mm结石方面比ERCP更敏感（90%对23%，P< 0.01)。

　　荟萃分析表明，对于怀疑胆管结石病的患者，EUS是一种非侵入性测试，具有较高的整体敏感性和特异性。回顾性分析也显示，EUS对胆管癌，尤其是远端胆管癌诊断的敏感性明显高于ERCP。而对于胰头肿块压迫胆总管的诊断，EUS更具有不可替代的价值。

　　越来越多研究显示，基于减少ERCP后并发症的考虑，不推荐将其用于胆道疾病的诊断，而更多强调其治疗价值。一些单中心研究则证实，EUS可通过对胆道及其周边结构的探查准确预测患者是否须行治疗性ERCP，甚至有报告称EUS是治疗性ERCP前的必备检查。

　　本例患者经EUS检查明确了胆总管中上段扩张和下段狭窄是由于胆总管外肿大淋巴结压迫所致，结合EUS-FNA明确了淋巴结的性质，这也是胆总管狭窄中较少见的病因。

　　在不明原因胆总管扩张/狭窄患者中，EUS可作为首选检查，在协助明确病因的同时也可判断是否须行治疗性ERCP，以避免不必要的侵入性检查。