Step 1

　　病历简介

　　患者女性，56岁，因“餐后中上腹饱胀、疼痛6年，加重8个月”就诊。

　　患者6年前无明显诱因出现餐后中上腹饱胀、疼痛，症状常于受凉、进冷食后加重，进食量受到严重影响，体重下降15 kg。她常感到心悸、头晕、乏力、畏寒，时伴便秘，睡眠较差，但无食欲减退、厌油、恶心、呕吐、反酸。患者在当地医院反复就诊，近1年内多次查血常规和肝肾功能，结果均正常。血抗核抗体（+）1: 100，抗干燥综合征A（SSA）抗体（+）。胃镜检查显示慢性浅表性胃炎，结肠镜检查无明显异常。腹部超声显示肝多发囊肿。心电图、胸片、垂体磁共振成像（MRI）等检查均无明显异常。她先后接受中药、抑酸、补充消化酶、抗感染、肠外营养支持等处理，均无显著效果。

　　近8个月来，患者进食后中上腹饱胀、疼痛日渐加重，出现早饱感。就诊前2周，患者每日仅能饮用少量的水，不能进食。患者被收入我院。

　　对于像本病例这样的患者，首先应在病史中追问相关的报警征象（包括体重下降、进行性吞咽困难、消化道出血、贫血、胃癌家族史等），并在体检和辅助检查中补充相应的证据。该患者50岁起病，发病后体重明显下降，应警惕消化道肿瘤的可能，查体时应注意有无魏尔啸（Virchow）淋巴结和腹部包块。辅助检查方面应完善便潜血、肿瘤标记物的检测，而消化道造影可发现胃肠道浸润性及外压性改变，同时了解胃肠道动力情况，必要时可作为内镜检查的补充。

　　Step 2

       入院后检查和诊断

　　患者体重29 kg（体质指数12.7 kg/m2），锁骨上窝淋巴结（-），心肺（-）；腹部检查：呈舟状腹，腹软，无压痛、包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），振水音（＋），肠鸣音正常。

　　血、尿常规检查无异常，3次便潜血检查1次（+），肝肾功能（-）。血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、T3水平略下降。可提取性核抗原（ENA）抗体谱、抗Scl-70、抗Jo-1、血清蛋白电泳、肿瘤标志物（-）。复查胃镜：浅表萎缩性胃炎，伴糜烂结节，幽门螺杆菌快速尿素酶试验（-），病理显示胃窦黏膜慢性炎症、轻度肠化。钡灌肠造影（-）。胃肠动力方面，水负荷试验显示阈值饮水量为100 ml（正常值：340~630 ml），饱足饮水量为180 ml（正常值：780~1140 ml）。胃电图：餐前、餐后胃电节律正常，主频功率比>1；钡条法5小时胃排空：排出0%（正常值：≥50%）。应用Zung氏焦虑/抑郁自评量表进行心理测评，焦虑42分，抑郁71分（正常值≤50分）。

　　结合临床表现和检查结果，考虑诊断为功能性消化不良（FD）、营养不良及抑郁状态。

　　全面检查后未发现患者有消化道机械性梗阻，但存在明显的胃排空障碍，需考虑胃轻瘫的可能。相关化验排除了代谢性疾病（如甲状腺功能亢进）和系统性疾病（硬皮病、皮肌炎等）引起继发性胃轻瘫的可能。此外，患者就诊前2周基本上不能进食，还需和神经性厌食症鉴别。

　　患者主观上愿意进食，但因中上腹饱胀难忍而不敢进食，并且从未发生过呕吐。因此，仅凭钡条胃排空结果尚不足以诊断特发性胃轻瘫，患者的进食态度也不支持神经性厌食症。按照罗马Ⅲ功能性胃肠病诊断标准可诊断为FD。症状重、病程长、营养状况差以及合并的心理问题导致其病情加重。

　　Step 3

　　消化内科治疗与心理医学科诊治

　　消化内科治疗

　　在给予多潘立酮、复方消化酶、肠道益生菌调节胃肠动力和消化功能的同时，还给予肠内营养粉剂（安素）以加强营养支持。此外指导患者认识症状产生的原因，建议服用米氮平（10 mg，qn）和劳拉西泮（0.5 mg，qn）。患者否认有精神心理因素，拒绝服用，遂请心理医学科会诊。

　　心理医学科诊治

　　患者除主要症状外，常伴全身发冷（主诉“一旦受寒或进冷食，就会胃部疼痛”）、疼痛（时轻时重）和乏力，睡眠受到严重影响。她否认抑郁、躁狂发作史。患者从小料理家务，常受母亲责骂，婚后长年两地分居，丈夫性格暴躁。

　　查体时患者主动谈论病情，认为主要问题是进食困难、全身无力，只要疾病治愈就可以解决所有的问题，并期待病情好转、恢复正常生活。患者拒绝服药的主要原因是担心药物所致的“多觉”、“依赖”等副作用。

　　患者否认存在情绪和心理问题，将所有问题归咎于胃部不适、不能进食和躯体不适。心理科医师认为患者属于“躯体形式障碍”，合并情绪问题，且抑郁评分高，存在抑郁状态。医师向患者解释胃肠症状与中枢对胃肠功能的调节异常有关，并说明米氮平对调整胃肠神经功能的作用以及药物的非依赖性，消除了患者的主要顾虑，并使患者接受米氮平等治疗（见表）。

　　对FD合并明显精神心理障碍患者治疗的关键是如何启动抗抑郁焦虑治疗。具体做法是：详细询问病史，全面了解患者的消化道及全身症状、情绪与睡眠的表现与特点、情绪和睡眠对消化道症状的影响、消化道症状对情绪和睡眠的影响等，并让患者放心有关检查已排除器质性疾病，特别是肿瘤的可能性，让患者了解已有的功能检查结果能够解释患者“久治不愈”的症状。在此基础上，让患者知晓改善情绪和睡眠可减轻消化道症状。选择恰当的抗抑郁焦虑药是取得满意疗效的关键。

　　米氮平主要用于抑郁和焦虑的治疗，其具有起效快、疗效好、可明显改善睡眠等特点，部分患者服药后即出现食欲、食量以及体重的增加。

　　一般来说，针对功能性胃肠病患者的抗抑郁焦虑药物剂量较精神心理科疾病所用的药量小。用药原则是，以小剂量开始，之后逐渐加量。对多数患者而言，1/3~1/2的治疗剂量即可获得满意的效果，而且不良反应相对较少，也较轻。这类药物的起效时间通常为2~3周，2~3个月后逐步达到满意疗效。鉴于该患者的症状较重，心理科拟定米氮平的目标剂量是30 mg qn。

　　部分FD患者在启动抗抑郁治疗后依然对药物心存疑虑，表现为过度关注药物的不良反应或不遵医嘱。医师应在开始治疗前向患者和家属交代可能出现的不良反应及相应的补救措施，以免患者因此中断治疗。对有明显药物不良反应的患者，可减少剂量或/和采用小剂量联合用药。在该病例中加用帕罗西汀主要是针对患者合并的多种躯体症状。

　　表 心理医学科治疗

　　时间米氮平帕罗西汀辅助治疗第1天10 mg, qn第 5天15 mg, qn第14天7.5 mg, qn※第 15天7.5 mg, qn加用10 mg, qd促胃动力、补充消化酶、营养支持第 18天10 mg, qn10 mg, qd第22天10 mg, qn20 mg, qd第 23天15 mg, qn§20 mg, qd

　　※患者自第6天出现逐渐加重的头晕、乏力等不能耐受症状，遂减量。

　　§ 患者症状减轻，无明显不良反应，遂加量。

　　Step 4

　　随访

　　出院2周后于门诊随访，患者食量较前增加，因一次过饱后中上腹胀加重，疑为药物不良反应而自行停药4天。医师给予鼓励，反复强调坚持治疗的重要性，叮嘱患者记录服药、进食和症状情况，并为其随访提供“绿色通道”。随访2周后患者食量增加，中上腹胀有减轻趋势，情绪稳定，总体评价好转10%。因无明显不良反应，遂将米氮平加至30 mg qn，并继续服用帕罗西汀20 mg qd。

　　合并精神心理障碍的患者常不易感受到疗效，因此引导他们关注病情缓解以及鼓励他们坚持治疗是成功的保证。

　　Step5

　　转归

　　抗抑郁治疗2个月后，患者进食量和体重增加，情绪明显改善，医师鼓励她用安素加餐来增加进食量。3个月后，患者餐后上腹胀痛缓解至轻度，每月出现2~3次，早饱感消失，食量恢复正常，并且体重增加1.5 kg。此后，患者逐步停用安素、促动力药和消化酶等，仅服用米氮平（30 mg qn）和帕罗西汀（20 mg qd）。治疗5个月时，患者已无任何腹部不适，2个月内体重增加6 kg，情绪、睡眠良好，恢复家务劳动。

　　目前她病情稳定，体重增加至39 kg，体力恢复至正常。

　　由于该患者病情严重，建议在抗抑郁治疗6个月后接受随访评估，并拟定减停药计划。

　　心得分享

　　该患者在积极改善营养的同时，解决心理问题是治疗的首要任务，而辅助促动力剂等治疗可帮助患者恢复胃肠功能并提高依从性。功能性胃肠病合并精神心理障碍的抗抑郁焦虑治疗效果已经得到公认，关键的问题是如何启动治疗。根据患者的接受程度解释精神心理与消化道疾病的关系，使其愿意接受心理治疗是启动治疗的保证。因此抗抑郁药物治疗的特殊性以及个体化原则显得尤为重要。通过该病例我们体会到，在抗抑郁治疗过程中，医师对患者的鼓励以及良好的医患关系也是取得治疗成功的重要因素。