随着亚洲经济的快速崛起，曾被认为“专属”西方人群的炎性肠病（IBD）已越来越多地出现在东方人群，其发病率正“逼近”西方人群的发病率。IBD主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。由于内镜技术的不断发展和完善，对于典型UC的诊断已不再像从前那样困难，但对于CD及不典型UC的诊断仍存在一定的疑难。为此，本期D2~D4版特选取3个具临床意义、在诊治过程中颇费周折的IBD病例与读者分享。

　　                                                         ——特约主任编委北京协和医院消化内科陆星华教授

　　病历报告

　　患者男性, 34岁，因间断性腹泻5年，伴脓血便2年，加重1个月入住我院。

　　患者5年前饮食不当后出现下腹持续性胀痛，伴腹泻，约10次/日，黄稀便，无黏液脓血，无发热。排便后腹痛缓解。自服氧氟沙星后症状好转，但饮食不当后复发。2年前，饮食不当后再次出现下腹胀痛，伴腹泻，为黏液脓血便，4~5次/日，无里急后重，无发热。患者在外院服“参灵丸”等药物后腹泻好转（2~3次/日）。1个月前出现无明显诱因的腹痛、黏液脓血便 （4~5次/日）。10天前，患者出现肛周、咽部疼痛以及吞咽痛，全身出现多发性皮肤溃疡且不能自愈。3天前，他出现双膝、右足跟痛。 2年内患者体重下降约15 kg。10年前曾患阑尾炎，保守治疗后好转。

　　外院检查结果：肠镜检查诊断为全结肠型UC；血清Na+129 mmol/L；肝肾功能和心肌酶无明显异常。便病原体（虫卵、兰伯贾第虫、隐孢子虫）检查结果阴性。

　　第1次住院（35天，诱导缓解治疗,确诊CD）

　　体检显示， 体温36.8℃，呼吸率14次/分。贫血貌。头皮、躯干、双下肢散在多处皮肤溃疡、脓肿（图1），咽后壁可见溃疡（2 cm）, 上覆白苔。无浅表淋巴结肿大。心、肺查体无异常。全腹压痛，以下腹和中上腹为重，无反跳痛和肌紧张。移动性浊音（-）。肠鸣音亢进，10次/分。下肢活动受限，右膝、右踝红肿、压痛，右足跟可触及直径3 cm的红肿结节，皮温高、质硬、压痛明显。双下肢无水肿。肛门口有鲜血迹，肛周有2处溃疡，最大直径3 cm，上覆白苔。外生殖器未见溃疡。

　　血常规：血红蛋白（Hb）103 g/L （↓）,中性粒细胞78.5% （↑）。肝肾功能和电解质：白蛋白（ALB）25.8 g/L（↓），总蛋白（TP）58 g/L （↓），血沉（ ESR） 67 mm/hr（↑）, C反应蛋白（CRP） 18 mg/L（↑）。癌胚抗原（CEA）（-），抗核抗体（ANA）、抗可提取性抗原抗体（ENA）谱（-）。术前免疫8项均阴性。便常规：淡红色稀便，红细胞（RBC）10~12/HP, WBC 20~25/HP, 潜血（+）。便病原体检查显示：真菌、阿米巴、寄生虫、难辨梭菌毒素均阴性（3次）。皮肤溃疡脓肿处咽试子培养：2次（-），1次大肠杆菌（+）。

　　胸片未见明显异常。膝关节正侧位片：双膝关节轻度退行性变。小肠造影未见明显异常。第1次肠镜检查显示，盲肠充血糜烂，可见1处深凿样溃疡。全结肠水肿、充血，横结肠及降结肠有多发性深凿样溃疡（图2），直肠、乙状结肠可见多发浅溃疡，肛周可见裂沟。第1次鼻胃镜检查显示，黏膜粗糙，有多发形状不规则溃疡（边界清），周边不平，底覆清洁白苔或无苔（图3）。

　　皮肤科会诊考虑是坏疽性脓皮病，与IBD相关；眼科会诊 未见异常。考虑到该患者的临床表现和检查结果，我们将诊断集中在IBD和白塞病（表1）。

　　治疗包括：美沙拉秦、（但服用1次后腹泻明显加重，不除外药物过敏，因此暂停）、左氧氟沙星（后换为舒巴坦钠—头孢哌酮钠）、肠内营养（肠内营养乳剂口服 ）、糖皮质激素（甲泼尼龙iv 40 mg/d×4d→60 mg/d×8d→甲泼尼龙片60 mg/d×15d）。治疗后体温、血象恢复正常，皮肤溃疡明显好转，大便次数减少（2次/日）。便常规：黄色糊便，潜血（+）。

　　复查胃镜：黏膜粗糙不平，可见瘢痕及数个息肉样隆起，可见黏膜桥（图4）。复查肠镜：末段回肠未见异常，阑尾口周围偶见点状糜烂，盲肠和升结肠起始部多发不规则溃疡，散在小息肉样隆起，升结肠黏膜弥漫性水肿，横结肠、降结肠有多处大溃疡，以纵行分布为主，可见少量白苔，溃疡间可见“铺路石”征（图5），降结肠病变较轻，乙状结肠和直肠黏膜水肿，散在点状糜烂，可见正常黏膜，与第1次肠镜检查比较有好转。根据诊断标准（表2），该患者被诊断为CD。

　　第2次住院（10天，维持治疗，出院后复发）

　　CRP、ESR、IBD 4项以及肝功能、便常规复查结果均正常，考虑激素已诱导临床缓解，为了维持缓解状态，第2次住院期间加用硫唑嘌呤（50 mg qd×3d→100 mg qd）治疗。

　　本次出院后2周出现胰腺炎，考虑是硫唑嘌呤的副作用，遂停用。泼尼松龙减至20 mg， qd。

　　出院后第3次肠镜检查显示，末段回肠未见异常，回盲瓣和阑尾口正常。盲肠和升结肠散在息肉样隆起，彼此融合，尚光滑，质软。横结肠有多个小糜烂灶，盲肠—横结肠多发白色线形瘢痕，降结肠可见多处纵行溃疡，基底浅，尚平坦，可见少量白苔（图6），活检质韧，周围黏膜不平，局部肠腔轻度狭窄，乙状结肠和直肠黏膜变薄，血管网清晰，与第2次肠镜检查结果比较有好转。

　　患者于第2次出院后1个月再次出现便中带血，大便次数增至10余次/日。出院后3个月出现肛周肿物伴疼痛，于外院行切开引流术，并且后背出现丘疹，此时泼尼松龙已减至15 mg ，qd，考虑病情复发，遂安排第3次住院。

　　第3次住院（32天，CD复发治疗）

　　CRP、ESR 水平升高 以及ALB 水平下降。便常规有较多的红、白细胞（WBC 20~30/HP，RBC 5~10/HP），潜血（+），IBD 4项显示抗中性粒细胞胞浆抗体（核周型）滴度为1:160。

　　治疗时激素加量，甲泼尼龙 40 mg，qd；来氟米特 10 mg，qd；环孢素A iv 3 mg/kg×7d→环孢素软胶囊口服75 mg，tid×7d→100 mg /d× 8d， 75 mg /d ×17d 。

　　第3次胃镜检查显示，黏膜不平，血管网模糊，可见瘢痕及数个形状不规则息肉样隆起，可见桥样皱襞。第4次肠镜检查显示，末段回肠未见异常，回盲瓣稍变形。盲肠和升结肠散在浅溃疡和炎性息肉。肝曲—脾曲溃疡多见且明显，主要累及1/2~2/3肠腔。降结肠、乙状结肠溃疡最严重，环周分布，溃疡深凿样，部分纵行分布，被覆厚黄白苔，活检质软，易出血。直肠散在点状糜烂。肛门皮肤可见1处溃疡。臀部皮肤散在陈旧瘢痕。

[未完待续，下接《 1例有肠外表现的克罗恩病患者》（下）]