图1 例恶性胆道梗阻患者在ERCP失败后，接受了EUS引导下的“会合式”ERCP治疗

　　A．EUS引导下经胃穿刺扩张的肝内胆管

　　B. 在X线下，穿刺针内置入了1根导丝，导丝经胆管狭窄部到达十二指肠

　　C. 在十二指肠镜下，采用活检钳抓取导丝，进行“会合式”ERCP操作

　　内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一项对技术要求很高的内镜操作。在某些情况下（例如外科手术后、十二指肠乳头周围憩室、壶腹癌浸润和胰胆管高度狭窄等）进行ERCP极具挑战性，常导致ERCP失败。近年来，一种新的内镜技术，即超声内镜（EUS）引导下顺行胰胆管造影术（EACP）开始用于临床。美国学者的一项回顾性研究报告了在大样本病例中应用EACP的临床经验，文章刊登于2012年1月的《消化内镜》（Gastrointest Endosc）。

　　该研究对4年间因ERCP失败或乳头插管困难而行EACP的95例患者进行了回顾。在实施EACP过程中先行EUS引导下的胰胆管穿刺和顺行胰胆管造影术，之后的一种操作选择是导丝顺行通过乳头后进行“会合式”ERCP治疗，另一种选择是直接进行胰胆管引流术。如果其中一种术式不成功，适合的患者可以选择另一种术式来完成EACP治疗。

　　结果显示， EUS引导下的胆管造影（70例）和胰管造影（25例）术分别有97%和100%的成功率。“会合式”ERCP在胆管和胰管操作中分别有75%和56%的成功率。直接EUS引导下胰胆管治疗在胆管和胰管操作中分别有86%和75%的成功率，这种直接的EUS介入治疗包括胰管胃引流术（10例）、肝内胆管胃引流术（10例）、十二指肠胆总管引流术（1例）和顺行性胰胆管狭窄支架置入术（10例）。EACP的主要并发症包括胰腺炎（5例）、血肿（1例）、胆瘘（1例）、菌血症（1例）、气腹（1例）和穿孔（1例）。

　　该研究的结论是，在ERCP失败或乳头插管困难的情况下，EACP既可以辅助完成ERCP治疗，又可以进行直接EUS引导下的胰胆管引流治疗。

　　■专家点评 首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

　　ERCP自1968年诞生以来，历经40余年的发展已成为诊断和治疗胰胆疾病的重要手段。然而ERCP并不是万能的。临床工作中常因为术后解剖结构异常、十二指肠乳头周围憩室、壶腹癌浸润和胰胆管高度狭窄等各种原因，而导致乳头插管困难和ERCP失败。既往这种情况只能通过经皮经肝胆道引流术（PTCD）来进行补救治疗。但随着EUS治疗技术的不断发展，ERCP失败的患者有了另一种治疗选择——EACP。

　　和传统的ERCP不同，EACP是在EUS引导下不经过乳头而直接经胃或十二指肠壁穿刺扩张的胆管或胰管，穿刺成功后注入造影剂进行胆管或胰管造影，以便明确胰胆管的形态。之后，若能将导丝经胆管或胰管通过乳头，则可进行“会合式”ERCP治疗。这种方式类似于ERCP和PTCD的联合对接技术。此外，医师还可以进行直接EUS引导下的胰胆管引流治疗，包括经穿刺部位胰胆管支架引流和胰胆管内支架引流两种方式。

　　美国学者发表的这篇研究是迄今为止有关EACP最大规模的病例报告，其结果显示EACP作为一种“挽救”治疗仍然获得了很高的成功率，既可以辅助完成ERCP治疗，又可以直接行胰胆管引流术，获得了很好的治疗效果。

　　目前研究者尚未统一对EACP的命名，像 EUS引导下胆管引流术（EUS-BD）、EUS引导下胰管引流术（EUS-PD）都应包含在EACP的范畴内。虽然该技术还处于探索阶段，尚无技术标准可言，而且应用也仅限于ERCP失败的病例，疗效和安全性还有待进一步验证，但它反映了ERCP和EUS的发展方向，即ERCP与EUS的联合应用，相信“二者联手”将为胰胆疾病的治疗带来更多的选择。