理不辨不明,医学就在反反复复的质疑、争辩中艰难地前行、进步。2011年,在,从基础研究,到临床实践,依旧有很多热议的话题。在这辞旧迎新的日子里,我们梳理出2011年部分消化病领域热议的话题,与您一同回味过去的一年。
理不辨不明,医学就在反反复复的质疑、争辩中艰难地前行、进步。2011年,在,从基础研究,到临床实践,依旧有很多热议的话题。在这辞旧迎新的日子里,我们梳理出2011年部分消化病领域热议的话题,与您一同回味过去的一年。
根除幽门螺杆菌:三联还是四联?
根除幽门螺杆菌(Hp)是用三联疗法还是用四联疗法?这是研究者关注的热点话题,也是临床医师颇感纠结的问题。2011年,《柳叶刀》(Lancet)杂志发表的研究给出了两种不同的答案。
2011年3月,Lancet(2011,377:905)发表的欧洲的多中心随机对照Ⅲ期研究显示,在克拉霉素耐药Hp流行率较高的地区,四联疗法可作为根除Hp的一线治疗。该项研究在欧洲39个医疗中心进行,共纳入440例患者,比较10天的四联疗法[质子泵抑制剂(PPI)+铋剂+甲硝唑+四环素]和7天的标准三联疗法(PPI+阿莫西林+克拉霉素)的疗效。结果显示,意向治疗分析显示,四联疗法的Hp根除率(80%)显著高于三联疗法(55%)。
2011年8月,Lancet(2011,378:507)发表的一项在Hp感染率及胃癌死亡率均很高的拉丁美洲地区进行的一项多中心随机对照研究却给出了相反的结果,该研究显示,14天的标准三联疗法优于5天的四联疗法。
该研究纳入1463例患者,比较14天标准三联疗法(PPI+阿莫斯林+克拉霉素)、5天四联疗法(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)或两种疗法序贯治疗(各5天)的疗效差异。结果显示,三联疗法最佳,三联疗法、序贯疗法和四联疗法的Hp根除率分别为82.2%、73.6%和76.5%。
Hp的耐药在变化,或许根除Hp的研究也要随之进行下去。
巴雷特食管:或许不必那么风声鹤唳?
巴雷特食管被认为是食管腺癌的癌前病变,欧美地区食管腺癌发病率在过去40年内猛增了350%。研究显示,巴雷特食管患者的食管腺癌危险是普通人群的30~125倍。这使得人们对巴雷特食管非常关注,美国胃肠病学会指南对巴雷特食管患者推荐了较为积极的内镜监测和处理意见。
但巴雷特食管的危害果真那么严重吗?
有学者指出,绝大多数巴雷特食管患者没有不典型增生,研究也显示食管腺癌并非巴雷特食管患者的常见死因。
2011年年初,《美国胃肠病学杂志》(Am J Gastroenterol 2011,106:254)发表的研究显示,有胃食管反流症状的患者,食管腺癌发病率都非常低,内镜监测并不能使其获益。
7月,《国立癌症研究所杂志》发表的在北爱尔兰人群研究显示,巴雷特食管患者食管腺癌发病率仅为1.3例/1000例患者-年。
10月13日,《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med 2011,365:1375)发表的在丹麦进行的一项全国性队列研究也显示,巴雷特食管患者发生食管腺癌的绝对危险为每年0.12%,远低于原来假定的0.5%。
这些研究提示我们,目前的指南是否对巴雷特食管过分关注?
■ 专家观点
根除Hp:个体化治疗或是上策
北京大学第一医院胡伏莲教授对这两项研究发表了自己的看法。她谈到,随着时间的推移,Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药率不断升高,致使Hp根除率逐渐降低。我国的研究显示,三联疗法根除率很少可达80%,因此,作为补救治疗的四联疗法已逐渐取代三联疗法而成为一线治疗方案。
在欧洲进行的研究中,四联疗法Hp根除率显著优于三联疗法。该研究的四联疗法包括铋剂,体外研究显示,铋剂有助于甲硝唑和克拉霉素克服Hp对其的耐药。同一治疗方案在不同的地区可产生不同的效果。在发展中国家,Hp耐药率可能相对较低,三联疗法仍可作为主要治疗手段,在拉丁美洲进行的研究就证实了这一点。
胡教授认为,在临床上,要根据当地的Hp治疗情况,尤其是须结合每个患者的具体情况进行个体化治疗。
■ 专家观点
巴雷特食管可能没那么危险
美国西北大学卡里拉斯教授对《新英格兰医学杂志》发表的研究进行了评论,他认为,这项该领域内规模最大的研究显示,巴雷特食管患者的食管腺癌风险仅为普通人群的11.3倍,远低于以往的估计。
内镜监测巴雷特食管确实有效,但是,随着人们对巴雷特食管认识的不断深入,发现它并不像最初认为的那么可怕。另外,巴雷特食管患者的预期寿命与普通人群相比并无二致,无论是否监测,食管癌都不是巴雷特食管患者的常见死因。因此,需要重新考虑巴雷特食管的监测策略。
上海瑞金医院袁耀宗教授认为,《新英格兰医学杂志》发表的研究仅是丹麦一个国家的研究,其是否具有全球性的指导意义,尚需要在世界各地进行长期随访观察。
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