[上接《发热、贫血、肝内多发占位性病变》(下) ]

入院后的进一步检查

　　常规检查及影像学检查

　　患者血常规检查结果显示，WBC为6.14×109/L，Hb为72 g/L，红细胞平均体积（MCV）为87.4 fL，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）为 29.1 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）为333 g/L，PLT为109×109/L，网织红细胞（RET）比例为 1.75%。

　　凝血分析结果显示，PT为15.4秒，PTA为59.54%，INR为1.34，APTT为 39.2秒。

　　生化检查的结果显示，ALT为18 U/L，AST为49 U/L，γ-GT为104 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）为355 U/L，ALB 为34.1 g/L，TBil为26.6 μmol/L，DBil为14.9 μmol/L。

　　电解质检查显示，血钾为4.05 mmol/L，血钠为 134.8 mmol/L。二氧化碳为 20.6 mmol/L。

　　肿瘤常规检查显示，癌抗原（CA）125 为53.69 U/ml，升高，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9、细胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）及CA15-3均无异常。

　　超声心动检查的结果显示，主动脉钙化，主动脉内流速增高，左室舒张功能减退。

　　腹部超声检查的结果显示，肝脏形态异常，肝右叶最大斜径17.4 cm，左肝剑下径7 cm，肝内弥漫分布多发实性高回声及等回声团块，最大4.7 cm×2.8 cm。诊断为弥漫性肝肿大，肝内多发实性占位性病变。

　　肝弹性测定结果为67.8 KPa。

　　肝组织学检查结果

　　入院当天，在 超声引导下对患者进行肝组织活检。病理结果显示（肝脏穿刺活检标本），送检肝组织4条，其中3条组织肝窦显著扩张，肝窦被覆异型梭形细胞，另1条组织中肝组织结构破坏，可见梭形细胞肿瘤成分，其间可见不规则的裂隙，细胞异型明显（图）。

　　结合免疫组化染色结果显示，角蛋白（CK）阴性，肝细胞（Hepatocyte）（肝细胞+，肿瘤细胞-），波形蛋白（Vimentin）阳性（++），CD31阳性（++），CD34阳性（++），突触蛋白（Syn）阴性，嗜铬蛋白A（CgA）阴性，CD56阴性，LCA为散在少数细胞（+），细胞增殖相关抗原Ki-67（+，50%）。

　　上述检查结果符合符合血管来源性的恶性肿瘤，因此，肝血管肉瘤的可能性大。

院内治疗及病情分析

　　入院后，给予患者低脂188bet在线平台网址 软食、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱胶囊及谷胱甘肽保肝、呋塞米及螺内酯利尿、氯沙坦降压、胰岛素控制血糖的治疗。

　　根据肝组织学病理的结果，考虑“肝血管肉瘤”诊断明确。在上述治疗的基础上，联合胸腺肽增强免疫及补充白蛋白等支持治疗。

　　患者有发热、咳嗽、咳痰，入院初接受莫西沙星抗感染治疗，但入院后的第3天体温较前升高，最高至38.2℃。

　　对于体温升高，首先要考虑的是感染控制不佳有关，同时也不除外淋巴瘤或实体瘤导致的肿瘤性发热的可能。

　　在等待病理检查结果的同时，将该患者的治疗调整为哌拉西林/他唑巴坦抗感染及氨溴索化痰治疗。在连续治疗8天后，患者仍然发热，结合肝组织学病理结果，目前发热首先考虑肿瘤性发热，遂停用静脉用抗生素，给予头孢克洛口服。

　　患者存在贫血（中度），血常规检查提示为正细胞、正色素，网织红细胞比例升高，近期复查的叶酸、Vit B12及血清铁结果均正常，骨穿已除外骨髓增生障碍、骨髓增生异常等疾病。因此，经过综合考虑，该患者的慢性贫血由肝血管肉瘤所引起的可能性大。

分析与讨论

　　血管肉瘤是一种来源于血管内皮细胞的恶性肿瘤，多发生于皮肤及软组织，尤以头面部最为多见。发生于肺、心脏、肝、脾、睾丸、乳腺等部位的血管肉瘤也皆有报告。

　　在血管肉瘤中，肝血管肉瘤（HA）是一种由肝窦血管内皮细胞发生的非常少见的恶性间叶性肿瘤，肿瘤起源于肝窦壁细胞，常呈多发。

　　肝血管肉瘤的发病率为0.14～0.25例/100万人，约占肝脏原发性肿瘤的1%～2%。

　　肝血管肉瘤的发病原因

　　本病好发于50岁以上男性（男女之比为3～5:1）。病因尚不明确，一般认为与肝硬化（主要是坏死后肝硬化与血色病所致的肝硬化）、密切接触某些致癌物质如氯乙烯、二氧化钍、砷类等有关，其他制剂如硫酸铜、雌激素、口服避孕药和苯乙肼也与该病有关。

　　我国已将职业性接触氯乙烯所致的肝血管肉瘤列入职业病名单。

　　该患者既往长期接触正己烷20余年，长期口服避孕药约15年，考虑存在患本病的危险因素。

　　肝血管肉瘤的临床表现

　　肝血管肉瘤的临床表现不典型。右上腹痛、食欲减退、不明原因发热、消瘦、贫血、血小板减少及腹部包块是较为常见的临床表现。可因病情进展迅速出现肝功能急剧下降，可因肿瘤坏死破裂、凝血因子消耗而并发腹腔内积血、弥散性血管内凝血。

　　该例患者无明显的腹部症状，但有贫血、发热等全身临床表现。

　　如何诊断

　　肝血管肉瘤

　　1. 超声检查

　　肝血管肉瘤的超声表现为肝内单个或多个肿块回声，形态不规则，可呈实质性，也可显示为囊性，但囊内一般可见点状回声且壁较厚，病变由高回声到无回声不等，根据内部出血、坏死程度的不同，其内部回声各不相同，彩色多普勒可显示肿块内部丰富的血流信号。

　　尽管有时仍不能与肝细胞肝癌、肝转移癌等鉴别，但上述改变可提示肝内恶性肿瘤的诊断。而在早期，也可仅表现为边界较清晰的低回声，内部见少许带状回声，彩色多普勒血流显像未显示动脉血流信号，很似海绵状血管瘤的声像图改变。

　　2. CT及PET-CT检查

　　CT平扫显示为多发或单发的低密度病灶，强化后部分病灶可强化，部分病灶可并不强化。有学者认为，多期强化有助于肝脏良、恶性血管瘤、肝癌和转移瘤的鉴别。与肝血管瘤如海绵状血管瘤相比，肝血管肉瘤的强化CT呈现早期瘤灶中心强化和动脉门静脉分流影像；与肝细胞肝癌快进快出的强化特征相比，肝血管肉瘤表现为连续渐进的向心性强化。

　　在临床实际工作中，腹部超声、腹部增强CT、PET-CT的影像表现很难与肝血管瘤、肝细胞癌、肝转移癌鉴别。

　　该患者经腹部超声、腹部CT、PET-CT检查后，影像学仍然无定论。

　　3. 组织学检查

　　对于明确肝血管肉瘤诊断，以上影像学检查存在很大困难，因而肝组织穿刺活检显得非常重要。肝血管肉瘤进行穿刺活检的出血风险较大，但在影像介导下的穿刺是必要且安全的。

　　典型的病理学表现为异型性增生的肿瘤细胞覆盖性生长，肝细胞萎缩，肝窦变宽，瘤细胞突入血管腔。CD34、CD31、Ⅷ因子和Vimentin等指标的免疫组化染色阳性有助于诊断肝血管肉瘤。

　　肝血管肉瘤的

　　治疗

　　肝血管肉瘤临床罕见，恶性度高，进展迅速，预后差，平均生存期仅为6个月。该病对放疗、化疗均不敏感，手术切除为首选治疗方法，但术后短期复发率高。有研究显示，与单纯手术者相比，完整切除肿瘤后辅以吡柔比星+卡铂+氟尿嘧啶、氮烯咪胺+异环磷酰胺和异环磷酰胺+卡铂+鬼臼乙叉甙联合化疗，可明显延长患者生存期。

　　国内有因该病接受肝移植的病例报告，其中1例无长期随访资料，1例生存期为3个月，1例生存期为8个月。多激酶抑制剂索拉菲尼在该病的临床应用有待进一步研究。

　　在临床上，应提高对肝血管肉瘤的认识，以达到提高早期诊断率的目的；确诊后，如肿瘤局限于肝一叶且无转移灶时，手术切除是首选方法。关于术后综合治疗的方案及治疗的必要性，尚有待继续积累病例资料，进行更深入的研究。