病历简介

　　病史

　　患者女性，72岁，2个月前服用中药后觉腹胀、纳差、恶心、呕吐，无腹泻、腹痛。1个月前无明显诱因出现咽痛、咳嗽、咳痰。

　　入院20天前，患者出现左下胸痛，伴活动后喘憋，双下肢及颜面部水肿，尿量较前减少，同时还出现肝区疼痛。腹部超声检查提示肝内多发结节，转移癌可能。

　　入院10天前的胸部CT检查显示，双肺纹理增粗；左肺下叶后基底段炎性改变可能；纵隔内多发肿大淋巴结；主动脉粥样硬化改变；胸椎骨质增生。

　　入院10天前的腹部CT检查显示，肝脏饱满，肝脏边缘局部呈结节样突起，肝实质内有多发斑片状低密度区，边界欠清（图1），增强扫描动脉期、门脉期呈明显不均匀强化（图2），延迟期强化趋于均匀，肝内外胆管未见明显的扩张（图3）。

　　腹部CT检查结果的印象：① 肝脏弥漫性病变，转移瘤不除外，建议进行穿刺活检，或进行正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查；② 盆腔少量积液；③ 腹主动脉及其分支粥样硬化改变。

　　6天前查血常规，结果显示，白细胞（WBC）为6.44×109/L，血小板（PLT）为 137×109/L，血红蛋白（Hb）为74 g/L。

　　生化检查结果显示，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）为25 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为49 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）109U/L，碱性磷酸酶（ALP）为142 U/L，白蛋白（Alb）为34 g/L，总胆红素（Tbil）为24 μmol/L，直接胆红素（Dbil）为13 μmol/L。

　　凝血功能检查结果显示，血浆凝血酶原时间（PT ）为14.7秒，凝血酶原活动度（PTA）为72%，活化部分凝血活酶时间（APTT）为41.6秒，国际标准化比值（INR）为1.22。

　　给予患者莫西沙星口服抗感染，可愈糖浆止咳，标准桃金娘油化痰，多潘立酮增强胃肠道动力，呋塞米利尿，洛索洛芬钠止痛治疗。

　　入院3天前的PET-CT结果显示：① 肝脏明显增大，密度减低，代谢不均匀，其中肝右叶S8段片状代谢增高，性质待定，建议活检；② 双上肺纹理增粗，代谢略高，左下肺代谢增高斑片影，均考虑为炎性病变，第9胸椎两侧肋椎关节代谢增高，考虑为良性病变。

　　入院前2天，生长抑素受体显像检查未见异常。

　　骨髓形态学显示骨髓增生低下（Ⅴ级）。骨髓融合基因检测显示，AML1-ETO和BCR-ABL融合基因均阴性，PRAME基因为0.67%（正常值为<0.3%），WT1基因为0.63%（正常值为<0.6%）。CBFβ-MYH11融合基因阴性，基因突变检测显示，FLT3-ITD突变阴性，NPM1突变阴性。

　　骨髓活检检查结果考虑骨髓增生性贫血病理改变，未见明确恶性成分。

　　骨髓染色体检查结果为46，XX[20]。

　　患者入院1天前出现发热，体温最高值为37.7℃，没有寒战。

　　患者自发病以来，无皮肤、巩膜黄染，无尿黄、便白，精神状态、睡眠、食欲差，大小便正常，体重较前增加6 kg。

　　既往史、个人史

　　诊断“美尼尔综合征”40余年，间断口服地芬尼多控制症状，近期未服药。

　　188bet在线平台网址 史11年，服用“金唐安”、“唐安一号”及二甲双胍控制血糖。

　　患高脂血症8年，服用辛伐他汀控制血脂。

　　贫血5年，服用叶酸和维生素B12至今。

　　高血压病史5年，最高血压为160/90 mmHg，平时服用氯沙坦控制血压，血压维持在130/80 mmHg。

　　既往从事电镀工作20余年，有正己烷接触史。曾服用避孕药约15年。

　　查体

　　患者神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双侧颈前、颈后、锁骨上淋巴结未触及。

　　双下肺可闻及吸气相湿公式音。心率70次/分，心律齐，无杂音。

　　腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无包块，无压痛、反跳痛、肌紧张。莫非征阴性，肝脏右肋下5 cm可及，剑突下7 cm可及，质中等，无压痛，脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

　　双下肢无水肿。

　　病情初步分析

　　肝占位病变性质分析

　　患者为老年女性，慢性病程，以腹胀、纳差、恶心、呕吐为表现，腹部B超、腹部CT及PET/CT均提示肝脏占位，初步分析肝占位性质如下。

　　1. 淋巴瘤 患者为老年女性，腹部超声提示肝内多发结节，转移癌可能；腹部CT提示肝脏弥漫性病变，转移瘤不除外；PET-CT提示肝脏明显增大，密度减低，代谢不均匀；胸部CT示纵隔内多发肿大淋巴结；加之患者既往贫血5年，考虑淋巴瘤可能性大。应进一步完善肝穿检查，明确诊断。

　　2. 肺癌肝转移 患者为老年女性，慢性病程。1个月前，患者无明显诱因出现咽痛、咳嗽、咳痰，20天前出现左下胸痛，胸部CT检查结果显示，双肺纹理增粗；左肺下叶后基底段炎性改变可能；纵隔内多发肿大淋巴结，故考虑肺癌肝转移不能除外。应进一步完善肝穿检查，明确诊断。

　　3. 原发性肝癌 患者为老年女性，慢性病程，以腹胀、纳差、恶心、呕吐为表现；腹部影像学检查均提示肝内多发结节，故考虑原发性肝癌可能。应进一步完善肝穿检查，明确诊断。

　　4. 肝血管瘤 患者为老年女性，慢性病程，以腹胀、纳差、恶心、呕吐为表现，腹部超声、腹部CT及PET/CT检查均提示肝脏占位，须考虑肝血管瘤的可能性，但患者腹部增强CT与肝血管瘤特点不符，故考虑肝血管瘤可能性不大。

　　贫血发生原因分析

　　患者贫血5年，自述5年前曾接受骨穿检查，但未见异常。生化检查提示叶酸、维生素（Vit）B12缺乏，遂持续补充叶酸、VitB12至今。此次入院前2天，再次对患者完善骨穿等相关检查，结果提示“骨髓增生低下、增生性贫血”。入院后需要复查血常规，查网织红细胞。

　　发热原因分析

　　患者入院前开始出现发热，分析原因如下。

　　1. 感染性发热 患者有咳嗽、咳痰，入院前所查的胸部CT及PET-CT结果均提示左下肺炎性改变，故首先考虑是肺部感染所致的发热。

　　2. 肿瘤性发热 患者肝内占位目前考虑淋巴瘤、转移癌、原发性肝癌等恶性疾病可能性大，现不能除外肿瘤性发热。

[未完待续，见《发热、贫血、肝内多发占位性病变》（下）]