■ 病例简介

　　患者女性，56岁，因上腹部不适行胃镜检查，发现胃体上方一黏膜下隆起（图1），进一步超声内镜检查提示肿块起源于固有肌层，诊断为胃体间质瘤。拟行内镜黏膜下肿瘤挖除术（ESE）切除肿瘤。

　　手术操作回顾：应用海博刀于隆起病灶边缘进行电凝标记（图2），并于标记点内外进行多点黏膜下注射（注射液为生理盐水），然后应用海博刀沿标记点依次预切开肿瘤表面黏膜和黏膜下层。但在逐层剥离过程中，直至浆膜层，未发现肿块（图3）。黏膜隆起处，推之固定，遂决定切开胃全层（图4），切开过程中发现胃壁腔外一紫红色肿块，用IT刀将肿块挑起，将肿块移至胃腔内（图5），此时可见肿块底部连接网膜组织。用IT刀切除肿瘤后（图6），将胃创面应用金属夹自周围向中央夹闭（图7）。

　　切除标本呈暗紫红色，考虑为大网膜副脾（图8）。术后病理亦证实副脾诊断。

　　■链接

　　经自然腔道内镜手术（NOTES）是近年来新兴的一项微创外科技术，其基本入路是经自然孔道如胃、结肠、阴道、尿道等进入腹腔，进行多项内镜下操作，包括阑尾切除、胆囊切除、腹腔镜检查、肝脏活检、输卵管结扎、胃肠吻合、子宫部分切除、脾脏切除等。

　　NOTES的出现具有重大意义是因为，它完全打破了以往的观念，让人们认识到，对于内部脏器手术，不一定必须从体表入路。

　　该术式具有术后疼痛少、更加微创、可尝试解决腹腔镜或传统手术难以解决的问题等优势，其应用前景为内镜学家和外科医师所逐渐接受，并受到广泛的关注。

　　■ 病例评析

　　对于胃黏膜下隆起病变，应考虑腔外来源的可能，因此术前超声胃镜检查为必备。有时由于病变较大，超声扫描范围受限，不能完全明确病变的起源层次，与腔外病变压迫鉴别也较为困难。对于较大病变，仍需进一步辅助CT检查，以明确病变腔内和腔外生长方式。

　　随着各项内镜切除新技术，如内镜黏膜下剥离术（ESD）等的开展以及金属夹缝合技术的逐渐成熟，笔者所在中心已常规开展无腹腔镜和胸腔镜辅助的胃和食管黏膜下肿瘤全层切除术，并在此基础上逐步探索NOTES，如肝囊肿的经胃开窗引流等。

　　此例NOTES手术的开展虽为一次意外的尝试，但相信随着ESD技术的成熟，NOTES也是一种必然趋势。内镜微创切除将逐渐由胃肠道腔内治疗进入腹腔和胸腔等更为广阔的空间。