图1 结肠镜表现A为盲肠以及升结肠， B为横结肠， C为乙状结肠， D为直肠。 

       病程相对较短，以黏液脓血便为主要临床表现

　　患者，男性，24岁，因“黏液脓血便3个月余，加重2周”于2011年7月17日入院。

　　4月，患者无诱因出现黏液脓血便，3～5次/日，每次约50～100 ml，伴阵发性脐周绞痛，排便后腹痛缓解，伴里急后重，无发热。

　　该例青年男性，病程相对较短，以黏液脓血便为主要临床表现。

　　脓血便通常提示下消化道，特别是左半结肠和直肠病变，病因包括感染（细菌性痢疾、阿米巴痢疾等）、肿瘤（结直肠癌、结肠息肉等）、自身免疫[炎性肠病（IBD）]和理化因素（放射性直肠炎）等。完整详尽的病史对于鉴别诊断最为关键。

　　初步分析为溃疡性结肠炎，但须除外感染

　　当地医院查血白细胞（WBC）为11.43×109/L，中性粒细胞为79.6%，血红蛋白（Hb）为156 g/L，血小板（Plt）为173×109/L。肝肾功正常，便常规显示，WBC为20～30个/高倍视野，红细胞（RBC）为1～4个/高倍视野。便潜血（OB）试验（+）。

　　结肠镜检查中，进镜至回盲部，见结肠及直肠黏膜弥漫性水肿、充血、糜烂、出血及浅溃疡，覆有脓性分泌物，血管纹理模糊或消失，蠕动减弱。诊断“溃疡性结肠炎（UC）”。

　　给予泼尼松（60 mg/d）、美沙拉嗪（1.5 g，2次/日）、肠道益生菌及中药灌肠治疗。2周后症状明显改善，腹痛缓解，每日排便1～2次，为褐色糊状便。

　　UC诊断为综合诊断，在排除感染性或缺血性结肠炎等病的基础上，结合临床特点、辅助检查、影像学、内镜及病理表现方能诊断。

　　该患者症状及外院结肠镜对病变的描述符合UC特点。但临床上对任何一例拟诊UC的患者，均应着力排除感染或UC基础上合并感染的可能，须进行包括细菌、结核、寄生虫及病毒等病原学筛查。

　　该患者白细胞升高，多种抗生素治疗无效，细菌性痢疾可能性不大，病毒、结核和寄生虫等病原体感染尚不能完全排除。激素治疗有效支持UC诊断，但也不能完全除外合并感染可能。

　　激素减量过程中出现高热及黏液脓血便症状反复，原因何在？

　　泼尼松每3天减10 mg，减至40 mg/d时，患者开始发热，体温最高39.0℃，伴畏寒、寒颤。当地查Hb为76 g/L，白蛋白（ALB）为27 g/L，红细胞沉降系数（ESR）为12 mm/h，C反应蛋白（CRP）为73.3 mg/L。

　　胸、腹、盆部CT检查显示，纵隔及双侧腋窝小淋巴结，回肠末端、右半结肠至横结肠近端管壁水肿增厚，肠系膜周围及腹膜后多发淋巴结。先后加用头孢类、氟喹诺酮类抗生素及万古霉素治疗无效。除发热外，患者再次出现黏液脓血便，5～6次/日，伴乏力、纳差，无明显腹痛、腹胀。为进一步诊治收入北京协和医院消化科病房。

　　患者既往曾患过敏性紫癜（皮肤型）。

　　入院查体，一般情况弱，慢性病容，贫血貌。体温36.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压105/69 mmHg。心肺查体无异常。腹部平软，左下腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音减弱，双下肢轻度可凹性水肿。行肛诊检查，肛周皮肤未见异常，直肠指诊无触痛，未及肿块，指套退出可见新鲜血迹。

　　拟诊UC的患者在激素减量过程中出现高热及黏液脓血便症状反复，应考虑以下可能性：① 激素减量过快导致原发病复发；② 为激素依赖性UC；③ 继发或合并感染；④ 合并中毒性巨结肠；⑤ 初步诊断错误。

　　该例患者主要考虑①和③可能。UC病情活动时可有发热，但较少有寒颤，且发热时腹痛和脓血便往往较重，与该例不尽相符。

　　该例患者激素用量较大，且贫血、白蛋白低，营养状态较差，须警惕感染。从影像来看，肺部和其他实质脏器无明确感染表现，仍应重点考虑肠道。除常见细菌和寄生虫感染外，还应考虑病毒感染，尤其是疱疹病毒和巨细胞病毒（CMV），两者好发于免疫力受损者，且均可致肠道溃疡和出血。

　　该例患者曾反复接受抗生素治疗，还应警惕艰难梭菌所致伪膜性肠炎。我国结核病（TB）较常见，亦须警惕，且UC合并TB者在临床上并不少见。

　　诊断不明的情况下，激素剂量暂时不变

　　入院后改用琥珀酸氢化可的松（250 mg，1次/日）静点、柳氮磺胺吡啶（1 g，3次/日）、美沙拉嗪灌肠及肠道益生菌治疗，加强支持治疗（肠外营养、输血、补充白蛋白），给予头孢曲松及甲硝唑抗感染。尽快评估病情和完善病原学检查。患者仍有低热（≤38℃），排鲜血便8～10次/日，每次约50～100 ml，内有血块。

　　在诊断不明的情况下，激素剂量暂时不变。由于柳氮磺胺吡啶在结肠分解，对结肠IBD疗效相对较好，故用其替换口服美沙拉嗪。同时加强抗感染及营养支持治疗。经上述处理后，患者病情暂时未恶化，为完善检查争取了宝贵时间。

　　病原学检查确认CMV感染存在，但感染是病因还是合并感染？

　　入院后的检查显示，血常规中，WBC为3.18×109/L，中性粒细胞占77.6%，Hb为62 g/L，Plt为 80×109/L。肝肾功检查显示，ALB为25 g/L，血钾为3.0 mmol/L。便常规检查显示，鲜血便，OB（+），RBC满视野，WBC大量/高倍视野。ESR为2 mm/h，高敏CRP为40.32 mg/L。

　　粪便找寄生虫卵及细菌培养（-），粪便艰难梭菌毒素（CDA）测定、血降钙素原（PCT）、单纯疱疹病毒及EB病毒抗体均（-）。血细菌培养（-）。结核杆菌抗体及结核γ干扰素释放试验（T-SPOT TB）（-）。CMV-IgM抗体及pp65抗原（-），CMV-DNA为2000 copies/ml。

　　入院后第5天，患者再次排大量鲜血便，急行结肠镜检查，进镜至回肠末段10 cm，回肠黏膜大片剥脱，多个息肉样隆起，见暗红色血液自近端小肠流下；回盲瓣轻度变形，关闭尚好；全结肠黏膜大片脱失，散在瘢痕形成，有密集假息肉样隆起，结肠袋结构消失，呈铅管样，距肛门15 cm以下直肠黏膜光整，血管纹理清晰，与病变肠段界限清晰（图1）；肠腔内大量暗红色出血。遂加用更昔洛韦（250 mg，2次/日静点）抗病毒治疗。

　　由于CMV病毒血症明确，本例可确诊存在活动性CMV感染。但为UC基础上合并CMV感染，还是起病时就是CMV肠炎，尚须进一步推敲。

　　CMV感染与肠道病变

　　CMV在人群中的感染率为40%~100%，但大多为隐性感染。感染后病毒可长期潜伏于体内，当机体免疫功能下降时，病毒可被激活而致病。

　　国外报告，CMV活动性感染在重症IBD患者中的发生率为21%~34%，在激素抵抗患者中可达到33%~36.8%，而在轻中度IBD患者中则少见。

　　CMV感染可累及多个器官，包括视网膜、肺、肝、胃肠道、神经系统及造血系统等，胃肠道自188体育平台论坛 至结肠均可受累，其中最常累及部位是结肠（47.9%），最常见症状是消化道出血和腹泻，严重者可导致肠穿孔。

　　如何诊断CMV感染

　　诊断CMV感染方法主要有3种。

　　1. CMV-DNA测定 外周血、肠黏膜组织或粪便均可检测，敏感性最高（65%~100%），但特异性较差（40%~92%）。

　　2. 血清学检查 包括CMV抗原pp65、CMV-IgM或IgG抗体，其中CMV-pp65敏感性约为60%~100%，特异性为83%~100%，IgM滴度升高提示近期感染。

　　3. 组织病理学检查 是诊断CMV肠炎的金标准，可采用苏木素-伊红（HE）染色法、对病毒抗原的免疫组化染色或聚合酶链反应（PCR）方法。CMV感染的胃肠镜下表现通常无特异性，与肠道炎症或缺血性病变难以区分。

　　该例患者起病时以黏液脓血便为主要临床表现，没有发热，激素治疗有效，结合外院结肠镜表现，支持UC诊断。但本次肠镜检查显示直肠病变很轻，不同于常见的UC，是否考虑存在“中间型IBD或未定型IBD”可能，抑或是与治疗过程中的长期灌肠治疗有关？尚须在治疗随诊中进一步观察确定。

　　在激素应用过程中，患者出现高热、腹泻加重及消化道大出血，查血CMV-DNA阳性，虽然遗憾未进行肠黏膜组织病毒学检测，但临床上考虑IBD基础上合并CMV感染基本明确。由于此类患者病情凶险，死亡率高，必须尽早开始抗病毒治疗。

[未完待续，见《黏液脓血便—发热—呼吸衰竭》(下) ]