VerifyNow检测预测支架内血栓风险

　　美国一项大规模、前瞻性多中心注册研究（ADAPT-DES）纳入2008-2010年间接受药物洗脱支架（DES）治疗的8575名患者（平均64岁，约3/4为男性），其中48.3%为稳定性冠心病患者，51.7%为急性冠脉综合征（ACS）患者；约1/3的患者合并188bet在线平台网址 ，其中11.6%接受胰岛素治疗。所有患者均接受双联抗血小板（DAPT）治疗，并通过VerifyNow P2Y12法测定治疗后血小板反应。

　　结果显示，39名（0.46%）患者发生了确切或极可能的支架内血栓事件。多参数分析显示，预先测定的P2Y12反应单位（PRU）＞208、PRU≥230及P2Y12抑制率≤11%均与之后支架内血栓事件发生显著相关。PRU和阿司匹林的敏感性和特异性从57%~94%不等。

　　点评

　　美国哥伦比亚大学医学中心斯通（Stone）教授谈到：“支架内血栓事件本身发生率较低，而血小板功能测定的敏感性和特异性仅为中等，这就意味着在预防PCI术后30天支架内血栓事件的临床决策中，通过测定血小板ADP受体拮抗剂反应性并不能为大多数患者提供有价值的信息。”

　　然而，该研究术后30天结果证实了接受ADP受体拮抗剂治疗后的血小板抑制水平、尤其是氯吡格雷的低反应性，是支架内血栓事件“有力”的独立预测因素。相反，血小板P2Y12的基线水平、DAPT负荷治疗后的阿司匹林和整体血小板反应性与30天支架内血栓事件的发生并无相关性。

　　该结果表明，能更有效抑制ADP介导血小板激活途径的药物有可能在应用于更多患者时减少30天支架内血栓事件。血小板对于负荷量ADP受体拮抗剂的反应性可用来有效预测ACS伴或不伴188bet在线平台网址 患者术后30天支架内血栓事件，而在稳定性冠心病患者中临床价值可能降低。ADAPT-DES研究后续2年随访将会对血小板反应性与晚期和极晚期支架内血栓事件（在维持和中断DAPT治疗患者中）的关系作进一步观察与评估。

　　坎格雷洛，等待外科手术患者的新福音

　　一项随机、双盲、前瞻性、安慰剂对照多中心研究（BRIDGE）结果证实，在心脏外科手术前中断噻吩吡啶类药物治疗的患者中，坎格雷洛能快速抑制P2Y12，为需要继续抗血小板治疗的患者提供了一项安全的治疗措施。

　　该研究共纳入曾接受冠脉支架置入术的210名ACS患者，所有患者都因等待冠脉旁路移植术（CABG）而中断了噻吩吡啶类药物（噻氯吡啶、氯吡格雷或普拉格雷）治疗。在停药后，所有患者接受至少48小时坎格雷洛（cangrelor）或安慰剂治疗，至CABG术前1~6小时为止。研究通过VerifyNow P2Y12法检测患者血小板活性，目的是观察坎格雷洛能否在围手术期将血小板活性维持在240 PRU以下。

　　结果显示，与安慰剂组相比，接受静脉坎格雷洛治疗的大部分患者在治疗期间血小板活性维持较低水平（PRU<240为98.8%对19%，P<0.0001）。据佛罗里达大学医学院安焦利洛（Angiolillo）教授介绍，2组CABG相关过量出血发生率相似（11.8% 对 10.4%，P=0.763）。2组在个体患者出血事件，如手术再探查、输液和出血相关再次手术方面无差异。在应用ACUITY、GUSTO和TIMI定义评估围手术期出血事件后，研究者发现，2组间大出血无显著差异，而坎格雷洛组CABG术前小出血事件有所增加。

　　点评

　　Angiolillo教授谈到： “当用于中断噻吩吡啶类患者CABG术前过渡时，0.75 mg/（kg·min）坎格雷洛就可在发挥抗血小板作用同时将缺血事件风险维持在较低水平。”坎格雷洛可发挥独立于先前噻吩吡啶类药物剂量和中断时间的抗血小板作用，不仅在静脉用药期间保持连续药代动力学作用，且在静脉用药中断后作用快速消失。尚须大样本量人群的研究证据，以证实坎格雷洛能否作为ACS或曾接受冠脉支架治疗的患者在外科手术前的过渡治疗。

　　比伐卢定比普通肝素更安全

　　BRAVO研究表明，与肝素相比，行择期球囊主动脉瓣成形术患者应用比伐卢定的出血事件更少。

　　该研究回顾性分析了来自2个中心的428名接受球囊主动脉瓣成形术患者。其中223名患者给予比伐卢定（0.375~0.75 mg/kg静脉负荷量，继以1.75 mg/kg·hr速度静点），205名患者给予普通肝素（50 IU/kg静脉负荷量，继而酌情予静脉负荷使活化凝血时间维持在200~250 s）。手术时间较短的患者由手术医生酌情给予负荷量，出血风险高的患者减量。比伐卢定组患者年龄稍高于普通肝素组（P=0.03），合并高脂血症患者比例较高（P=0.04）。同时，比伐卢定组中合并既往主动脉瓣球囊成形术患者比例较低（3.8%对9.3%，P=0.03）。所有不良事件由第三方临床事件委员会统一评定。研究主要终点为院内大出血，次要终点包括由VARC、TIMI和GUSTO评定的出血及MACE、NACE 和其他并发症。

　　整体看来，经多种出血评分评定，比伐卢定组患者院内大出血发生率低于普通肝素组。同时，比伐卢定组院内主要不良事件发生率也较低。多因素分析显示，比伐卢定是出血事件较少的独立相关因素（P=0.02）；而既往球囊主动脉瓣成形术是出血事件较多的独立相关因素（P=0.04）。

　　丹根（Dangas）教授补充道：“由比伐卢定带来出血事件的降低在那些曾接受动脉缝合器治疗的患者中尤为突出。” 比伐卢定组中，接受缝合器治疗患者的大出血发生率为2.5%，未接受缝合器者为10.8%（P=0.02）。在普通肝素组，大出血发生率分别为12.0%和14.9%（P=0.54）。

　　中断双联抗血小板治疗，支架内血栓风险增6倍

　　一项国际多中心注册研究（PARIS）结果提示，与遵医嘱继续DAPT治疗的患者相比，在支架置入后前30天内中断DAPT治疗的患者，支架内血栓事件发生率及死亡率增高6倍。

　　研究纳入5033名患者，其中82%置入了DES，16%置入裸金属支架（BMS），其余2%同时置入2种类型支架。氯吡格雷是应用最广泛的噻吩吡啶类药物（92%）；另有6%的患者服用普拉格雷，2%服用噻氯匹定。支架术后30天内2.1%的患者中断了DAPT治疗，其中中断阿司匹林（1.4%）和噻吩吡啶类（1.3%）的比例几乎一样。

　　术后30天MACE分析显示，中断DAPT治疗患者多发缺血事件、主要缺血事件发生率增高。应注意的是，与中断治疗相关的支架内血栓事件比值比（OR）为6.3[95%置信区间（CI） 1.9~21.4]。在26名发生确切或极可能支架内血栓事件患者中，23名为继续治疗患者，仅有3名中断了治疗，其中2名中断了阿司匹林、1名中断了氯吡格雷。

　　中断治疗的原因多样。69%的患者是因为间断出血或依从性差。另外19%是由于外科手术或医学检查自行或遵医嘱中断了DAPT，这些患者一般在14天内重新开始DAPT治疗。另外12%是由于其医生认为DAPT已无必要而中断治疗。 与坚持DAPT治疗者相比，中断治疗者更易发生ACS（58.3%对40.5%，P<0.0001)或存在早发冠心病家族史(58.3%对40.5%，P<0.0001)，但较少合并血脂异常(63.5%对76.0%，P=0.003)。PARIS研究将随访2年。

　　迈赫兰（Mehran）教授认为，长期随访结果将为揭示不同类型的中断治疗与重要临床事件之间的关系提供更可靠的证据。哥伦比亚大学医学中心的Stone教授认为，随着PARIS研究的推进，分析中断治疗发生于支架内血栓事件之前还是之后将会是研究中非常重要的一部分。