病例简介

　　病史

　　患者，女，21岁，2004年6月无意中发现上腹部隆起，入外院检查，B超示肝脏巨大占位，CT示中肝叶有一巨大占位（约18 cm×16 cm），平扫密度不均，增强扫描动脉期不均匀强化，门脉期和延迟期扫描呈不均匀稍低密度，内部可见裂隙样低密度影，边缘光滑，残余肝脏组织内可见扩张的胆管，门脉受压显示不清，CT诊断为中肝叶腺瘤或腺瘤癌变，不除外巨块型肝癌（图1）。血管成像示肝总动脉及左右肝动脉明显受压，肝脏肿瘤血供丰富，门静脉主干及一、二级分支显示良好，远端未见显影，门脉主干受压明显，未见截断现象，考虑肝细胞腺瘤（HCA）可能。肝穿刺活检示肝细胞呈结节状增生，其间可见不规则纤维增生，肝细胞无异型，考虑肝局灶性增生可能。

　　2004年7月行经导管肝动脉栓塞（TAE）治疗1次，术后出现腹部胀痛，发热，皮肤、巩膜轻度黄染。患者自发病以来，易出汗，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。

　　患者于1994年检查发现乙肝病毒携带，未予治疗，半年停经史。

　　入院检查

　　2004年9月收住我院，巩膜轻度黄染，上腹部明显膨隆，腹壁静脉轻度曲张，肝下界位于右锁骨中线肋下7 cm，剑突下约15 cm，边缘钝，表面不平，无压痛，质地硬，随呼吸上下活动，脾脏肋下约4 cm，肝上界（浊音界）位于右锁骨中线第三肋间。

　　乙肝表面抗原阴性，表面抗体、核心抗体及E抗体阳性；丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）浓度分别为62.6 U/L、56.6 U/L。

　　胸片提示右侧胸腔少量积液，右膈肌抬高。B超示肝内见弥漫性分布、杂乱不等的强回声，无明确边界，上至剑突下，下至脐上四指，左侧至左锁骨中线，右至右腋后线，胆囊、胰腺均显示不清，脾脏厚36.7 mm，长154 mm。胃镜示充血渗出性胃炎（胃窦，轻度），胃腔变形，十二指肠球后狭窄，考虑外压引起。

　　手术切除

　　经护肝治疗后，于2004年9月进行手术。术中探查示中肝叶可见大小约25 cm×18 cm的肿瘤，残余肝无明显肝硬化，右肝后叶下段（6段）肝组织颜色发紫，膈肌明显上抬。先游离肝脏韧带，切断结扎胆囊管及胆囊动脉，绕管束紧阻断第一肝门。在左肝门横沟前方剪开肝包膜，剥离左侧肝门管道，使其与瘤体分离，将入瘤小支逐一分离、钳夹，剪断和结扎，注意保护主干。沿肝圆韧带右侧向上分离肿瘤，避开左肝静脉，由此向上断肝分离至肝腔静脉结合部，根部钳夹，剪断和结扎中肝静脉。在瘤体右侧切开肝包膜，分离断肝，由浅入深，注意保留右后叶肝脏之门脉三联支，向上与左侧断肝面“会师”。离断进入瘤体的右肝静脉属支，保护主干及右后叶支，将瘤体向下牵引，小心处理数支肝短静脉，将瘤体完整切除，移去标本。

　　松开肝门阻断，出血处予以缝扎止血，其后肝门区仍有渗血，先予热盐水纱布压迫止血，后用止血凝胶喷洒及止血绫覆盖，大网膜覆盖，长条纱布折叠填塞。左、右肝断面分别予对拢缝合，缝合关闭分离创面。放置三根引流管（分别置于肝下，右膈下和肝创面填塞纱布前），与长条纱布一同从切口引出。术中出血约11000 ml，术中阻断第一肝门4次，分别为20、25、29、29分钟，中间均间隔5分钟。

　　手术病理

　　术后病理诊断为HCA（图2）。

　　术后情况

　　术后患者住监护室，使用机械通气辅助呼吸，术后第3天顺利撤机，术后1个月CT无占位表现（图3），于术后第53天出院，现已随访7年，患者无复发，健康生活。

　　分析讨论

　　HCA的临床表现与分型

　　HCA 为来源于肝细胞的良性肿瘤，常见于女性，其发生原因不明，有研究认为与长期服用避孕药有关，但在我院总结的14例HCA女性患者中仅1例有3年的口服避孕药史。HCA的临床表现为右上腹隐痛不适与腹胀、上腹部包块，瘤内出血时可有右上腹疼痛和黄疸，约30%的患者以瘤体破裂导致腹腔出血为首发症状，患者可因低血容量性休克而死亡。HCA以动脉供血为主，影像学表现为富血供肿瘤，肝动脉造影示肝动脉经由瘤周向瘤内发出供血分支。病理检查表现为类似正常肝细胞，但无正常肝小叶结构，有时肝细胞可呈轻度不典型增生，瘤体边缘多有完整包膜，可见紫癜样血管和较大的动脉分支。HCA主要应与高分化的肝细胞癌及肝局灶性增生相鉴别。一般采用手术治疗，防止瘤体破裂出血的同时防止癌变，一般不复发。

　　近年研究发现，同为HCA患者，临床病理特征和预后却可以显著不同。根据基因型和表型的不同，HCA可分为三种亚型：肝细胞核因子1α（HNF1α）失活型、炎性HCA及β-连环素（catenin）活化型，尚有10%的患者无法分型。

　　HCA最重要的问题是瘤体出血和瘤体癌变，但无论出血或癌变，均与瘤体个数无关。在三种亚型中，β-catenin活化型癌变的可能性最大。研究发现，炎性HCA患者的体重重于HNF1α失活型，且瘤体出血性紫癜及瘤周肝组织脂肪变的发生率均显著高于HNF1α失活型，而后者瘤体的脂肪变、微小瘤灶及合并其他良性肝脏结节的发生率均高于炎性HCA。

　　该分型方法一方面可以指导我们对不同的HCA患者采用不同的治疗策略，如对β-catenin活化型的患者，在术后应当加强随访观察，防止可能残留的病灶发生癌变；另一方面，其检测手段简便易行，免疫组化检查即可明确分型。

　　有关手术治疗的体会

　　该患者为巨大HCA，术前仅表现为上腹部包块，无法确认患者半年的停经史与腺瘤有无关联。外院曾建议肝移植，因经济等因素患者没有接受，仅行1次TAE治疗，但治疗意义不大，反而使患者出现腹痛等症状。手术切除是该患者的最佳治疗方案，但手术的风险也十分明显。

　　我们认为：该患者肿瘤虽巨大并压迫肝门结构，但包膜完整，界限清楚，具备完整切除的可能；患者肝功能基本正常，其他脏器功能检查正常；且年轻，有较强的抗手术打击能力；另外，我院具备丰富的肝脏手术经验和有力的医护队伍；对该例成功的手术治疗，我们主要有以下两点体会。

　　肝门阻断技术的灵活应用 肝脏外科的关键问题就是止血和肝功能维护，两者对立统一。虽然常温下间歇肝门阻断技术已使用了50年，但仍是临床上最简便、最常用的控制出血的技术。当时，通过动物试验，我们提出安全的阻断时间为15分钟，可以在间歇后反复阻断，熟练的肝脏外科医师在15分钟内应能完成大多数患者的切肝操作，因此不需要施行反复阻断，但鉴于该例患者情况复杂，可以进行间歇性长时间肝门阻断，患者累计阻断时间长达1小时43分钟，但术后肝功能仍恢复顺利，充分证明了常温下肝门间歇阻断技术的安全性。

　　近20年来，各种肝脏外科新技术和新方法逐渐应用于临床，包括选择性的肝门阻断技术（选择性的入肝血流阻断和出肝血流阻断等）及借助于器械的断肝技术（超声刀、水刀、射频刀等）。这些新技术的应用为肝脏外科提供了新的选择，也推进了肝脏外科的发展，对于适当的患者，可显著减少术中出血，最大限度地保护肝脏功能。但2008年德国一项荟萃分析表明，在患者术后并发症发生率及死亡率方面，单纯的第一肝门阻断技术与各种全肝血流阻断技术并无差别，研究者认为，采用何种肝门阻断技术最重要的依据是手术医生的经验和能力。

　　目前来看，常温下肝门阻断技术和钳夹断肝法仍是最简单、安全、有效的方法。作为肝脏外科医师，熟练掌握和应用各种新技术是我们努力的方向，但不论何种技术方法，均应服从和服务于临床实践的需要，关键要根据患者的实际情况灵活地开展和应用。

　　肝脏手术大出血患者的术中及术后管理 患者术中出血多达1万毫升，其顺利恢复除与良好的身体条件有关外，还有赖于正确的术中和术后管理。术中麻醉管理是手术开展的重要环节，对于高危患者，手术开始时我们通常会建立多条静脉通路，包括中心静脉（必要时放置漂浮导管）、外周静脉及外周动脉。术中及时大量的血液和各种晶体和胶体液的输注及恰当的血管活性药物的使用使患者血压脉搏维持平稳，保证了心脑肾的充分灌注，为术后顺利恢复奠定了基础。

　　对于大出血的患者，我们的经验是术后直接带管进入监护室，实施机械通气数日，目的是在术后早期保证患者呼吸功能稳定，全力应对循环问题，且由于大量的血液和液体输注，常影响患者肺泡的气体交换功能，而机械通气保证了有效的气体交换。