病历简介

　　患者，女性，34岁，因进食减少6个月而就诊。

　　患者于6个月前出现无明显诱因的进食减少，每餐仅进食数口（相当于发病前饭量的1/10）即感觉上腹饱胀，不能继续进食，每餐均有症状。食欲无明显下降，但进餐量减少，无吞咽困难、烧心、上腹部疼痛及呕吐，体重减轻15 kg。5个月前的上消化道造影提示慢性胃炎。

　　患者自发病以来，每3～4天排便1次，为干球状，排便费力。小便正常。患者无明显情绪激动和低落；睡眠浅，夜间容易醒，且不易再次入睡。

　　患者无特殊既往史及家族史。

初步分析患者症状特点及可能原因

　　该患者的主要症状是少量进食后上腹饱胀，进食量减少，这一症状属于典型的早饱感。

　　罗马Ⅲ中的功能性胃肠病一章节将早饱感描述为开始进餐后很快就感觉胃部过胀，这种感觉与进餐量不成正比，使患者在进食过程中食欲消失，以至于不能吃完整顿饭。

　　早饱感与餐后上腹饱胀不适、上腹痛和上腹部烧灼感是功能性消化不良（FD）的4个主要症状，出现上述症状中的1项或多项，病程>6个月，无解释上述症状的结构学证据，即可诊断为FD。

　　FD分两个亚型，即餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）。餐后饱胀不适、早饱感是PDS最常见的症状，也是诊断标准中所要求的条件。与餐后饱胀不适相比，早饱感的发生率较低，临床医师和患者对其认识和关注不够。

　　如患者长时间存在早饱感，可严重影响进食量，体重下降明显，导致其反复接受相关检查，以寻找胃部是否有浸润性病变的证据。

　　对患者进行常规检查和部分针对性检查

　　对患者进行体检。一般情况可，皮肤黏膜无苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，甲状腺不大。心肺无异常。腹平软，未见胃肠型和胃肠蠕动波，无压痛，肝脾肋下未及，未及腹部包块，肠鸣音活跃。

       初步诊断为FD（餐后不适综合征）。

　　鉴于患者体重下降明显，为明确排除器质性疾病，进行便常规、便潜血、血常规、红细胞沉降系数、肝肾功能、癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）19-9、甲胎蛋白（AFP）及CA125等检查，结果均正常。腹部超声未见异常。复查胃镜，为慢性浅表性胃炎。幽门螺杆菌快速尿素酶试验（-）。

　　排除器质性病变，初步诊断为FD

　　以上检查能明确排除器质性疾病的可能。

　　患者体重下降与其6个月来进食量明显减少是成比例，综合考虑，FD、餐后不适综合征诊断明确。但患者和家属不能理解的是，胃镜下是近乎正常的胃，何以不能容纳和消化最基本的食量？

FD患者症状发生可能与以下病理生理机制有关：

　　1. 胃肠运动功能失调 表现为胃运动功能受损，餐后胃窦动力低下和消化间期移行性复合运动频率降低，胃排空延缓。

　　2. 胃顺应性或胃容受性下降 胃底顺应性受损伴胃窦食物再分布异常，使患者产生早饱感。

　　3. 胃肌电活动异常 部分FD患者的消化不良症状与肌电节律异常相关。

　　4. 胃高敏感性 越来越多的证据表明FD患者存在胃内脏高敏感和胃易激惹，其对胃部球囊扩张表现出高敏感和痛觉过敏，对冷凉食物敏感。

　　5. 精神心理 精神心理异常及睡眠障碍是患者症状反复和加重的因素之一。

　　根据患者表现，需要进行特殊的检查

　　针对患者严重的早饱感症状，有必要选择相应的功能检查，以帮助其理解、认识症状产生的可能机理，并指导治疗。

　　液体负荷试验显示，患者胃阈值饮水量为200 ml（正常值为340～630 ml），饱足饮水量700 ml（正常值为780～1140 ml），患者胃容受功能下降。胃排空显示，5 h钡条排出率为100%（正常值≥50%）。胃电图检查显示，餐前、餐后正常胃电节律分别为51.6%和55.6%，均低于正常（正常值≥65%）；胃主频为2.7[正常值为2.88～2.92（K1）] ，餐后、餐前功率比值＜1。

　　患者抑郁焦虑自评量表焦虑评分为31分，抑郁自评为36分（正常值为≤50分）。

分析检查结果，制订治疗方案

　　胃对进餐的适应性调节包括容受性舒张和适应性舒张，胃容受功能下降可引起早饱症状。

　　胃容受性功能的测定方法有恒压器技术和液体负荷试验。

　　恒压器技术采用等张原理（即保持气囊腔内压力恒定）测定胃内气囊容积的变化，以此评估胃容受性。该方法被视为测定胃容受功能的金标准，用于FD病理生理机制的研究。恒压器技术需要插入带气囊的导管，有创，临床应用受限。

　　液体负荷试验通过测定不同饱感（初始饱感、最大饱感）时摄入的水或营养液的量（阈值摄入量、最大耐受量）评价胃容受功能和胃容量，与恒压器相比，有操作简便、接近生理状态等优点，易于临床开展。

　　该患者胃部容受功能和胃容量下降明显，餐前、餐后胃电节律低于正常，但未影响胃排空功能，无明显精神心理因素。综合考虑，其早饱感和进食后上腹部饱胀症状主要是由胃容受功能异常所致。给予枸橼酸莫沙必利5 mg，tid，餐前服；复方阿嗪米特肠溶片2片，tid。

治疗2周，患者症状明显改善

　　患者在服药2周后到门诊接受随访。

　　患者每餐进食量增加了2倍，早饱感明显减轻，中上腹饱胀也减轻，大便为1次/日，体重增加了0.5 kg，睡眠也得到改善。

　　嘱患者继续服药，定期到门诊接受随诊。

餐后不适综合征治疗要点总结

　　对于FD的治疗，应遵循个体化的综合治疗，让患者充分认识、理解产生症状的机制十分重要。

　　对于餐后不适综合征患者，改善其胃容受功能和动力功能是药物治疗的重点。

　　研究显示，5羟色胺（HT）1p受体激动剂如舒马曲坦能恢复胃底舒张功能受损，改善早饱症状。5-HT4受体激动剂也能改善消化不良症状。

■ 点评 北京协和医院消化科 柯美云

　　这是1例是以早饱感为主要表现的FD患者。由于症状持续存在，进食量减少，导致体重明显下降。同时患者粪便干结，便次减少。进食量减少可能是便秘的原因之一。

　　该患者的饮水试验显示，阈值饮水量和饱足饮水量均稍低于正常。患者胃容受功能降低，但5 h胃排空检查正常。

　　患者表现为症状更重，与检查结果不平行。分析患者症状很可能与某些因素有关，如睡眠障碍，可能有情绪方面问题，可导致其脑—肠互动异常。

　　自评焦虑和抑郁问卷是一种简易的自评工具，在与患者沟通时，须了解有无焦虑与抑郁的核心症状。

　　患者在服用5-HT4 受体激动剂和复方阿嗪米特肠溶片后，短期随访病情显著改善，表明餐后胃化学和机械消化过程均改善，便秘也改善，从而促使肠—脑互动的正常化，也有助于改善睡眠。