病历摘要

　　患者男性，64岁，退休工人，因腹泻1个月就诊。

　　现病史 患者每日水样泻30余次，偶伴有黏液，伴里急后重。夜间因腹泻频繁影响睡眠，病程中体重有所减轻。曾服用抗菌药物及补液治疗无效，后住院诊治，经禁食、补液支持、双歧杆菌三联活菌散（培菲康）调节菌群治疗均无明显效果。

　　既往史 患者1年前因便血行肠镜检查提示降乙结肠交界处癌，遂行降乙结肠切除加横结肠与直肠吻合术，病理为Ⅰ级腺癌浸润至浅肌层，淋巴结无转移。术后化疗3次，一般情况良好。患者因“血黏度高”，长期服用阿司匹林。起病前2个月曾有右髋关节痛，服用布洛芬缓释胶囊对症治疗，无外伤史。

　　入院查体 除肠鸣音亢进外，无阳性体征。

　　入院检查 血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血糖均无异常。大便培养阴性。电解质提示钠 133.0 mmol/L，钾4.00 mmol/L，氯95.0 mmol/L。癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）199、CA125，甲胎蛋白均阴性。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）、抗可提取性核抗原（ENA）抗体阴性。免疫球蛋白、循环免疫复合物、总补体、补体3、C-反应蛋白均正常，T细胞亚群检测提示CD3细胞与CD4细胞比例（简写为CD3/CD4）增加，CD8细胞减少（CD3细胞 85%，CD4细胞 59% ，CD8细胞 17%）。

　　病史特点

　　① 老年男性，病程较长；② 有降乙结肠腺癌切除术病史；③ 以腹泻为主要症状，主要表现为水样泻，偶伴黏液和里急后重；④ 体检无显著异常；⑤ 主要实验室检查异常为T细胞分类变化。

　　讨论问题

　　• 该患者还需进一步接受哪些检查和治疗？

　　• 慢性腹泻的社区诊疗思路如何？

　　• 如何进行初步诊断及鉴别诊断？

　　（由上海宝山区淞南镇社区卫生服务中心提供）

　　病例分析

　　依据现有信息分析

　　•本病例中的患者年龄超过40岁，半夜腹泻影响睡眠，并伴消瘦，应考虑器质性腹泻。

　　•腹泻次数多、水样泻；禁食补液等支持治疗后腹泻不减轻，并有电解质紊乱（轻度低钠低氯），应考虑分泌性腹泻。

　　•结合血常规正常及抗菌治疗效果不明显的特点，应考虑非感染性腹泻。

　　•患者腹泻次数较多，为水样泻，有黏液、里急后重，应考虑结肠性腹泻。

　　•患者在腹泻外伴发肠外症状（右髋关节痛），查体液免疫功能检查正常，而细胞免疫功能检查异常，应考虑自体免疫反应疾病。

　　建议补充资料

　　•未提及腹痛情况，应详细描述；

　　•大便次数多，应详细描述每次大便的量及形状；

　　•患者有肿瘤病史，应明确此次发病是否有便血；

　　•患者有肿瘤病史，应追溯其随访记录。

　　上海全科医师沙龙（10~11版）

　　特邀编委

　　上海中山医院 祝珠 教授

　　（根据上海杨行镇社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心、罗泾社区卫生服务中心、虹口区嘉兴路街道社区卫生服务中心、宝山区大场镇第三社区卫生服务中心、中山医院全科医学科等参会医生讨论整理）

　　慢性腹泻的全科诊疗思路

　　健康人每天解成形便1次，粪便量不超过200 g，腹泻是指排便次数增多（大于3次/日），粪便量增多（大于200g/d），粪便稀薄（含水量大于85%），腹泻超过4周，即为慢性腹泻。

　　详细询问病史

　　① 起病：是否不洁饮食、是否与脂餐、紧张、焦虑有关；② 大便次数及大便量；性状及臭味、排便情况（排便次数、发生时间、诱发因素）；③ 伴随症状：发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等，包括肠外表现；④ 同食者群集发病情况；⑤ 加重、缓解因素：进食油腻食物、禁食、抗生素的作用等；⑥ 病后一般情况；⑦ 既往史、服药史、接触史、手术史、家族史。

　　体检（视触叩听）

　　应该注意观察腹部外形、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波；触诊时应注意腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛，在脏器触诊中应注意腹部包块；叩诊的重点为肝脏叩诊及移动性浊音；听诊主要是检查肠鸣音等。这些都是必不可少的体检项目。

　　辅助检查，明确是何性质的腹泻

　　应通过检查区分是功能性腹泻还是器质性腹泻，并根据发病机制明确属于渗出性腹泻、分泌性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻中的哪一类，还应明确是结肠性腹泻还是小肠性腹泻（表）。

　　检查包括① 粪便检查：常规、隐血、涂片、培养；② 血液检查：常规、电解质、叶酸及维生素B12、肾功能、血气分析等；③ 小肠吸收功能测定：粪脂、糖类吸收试验、蛋白质吸收试验等；⑤ 腹部B超；⑥ X线检查：腹部平片、钡餐、钡剂灌肠、CT、血管造影等；⑦内镜检查：结肠镜+活检、胶囊内镜；⑧小肠黏膜活检。

　　诊断与鉴别诊断

　　炎性肠病（溃疡性结肠炎）：患者有慢性腹泻、黏液便，里急后重、右髋关节痛， CD4/CD8>2.5，明显升高，且用抗生素治疗未见疗效。目前考虑本病，但需要结肠镜、钡剂灌肠检查明确诊断。

　　结肠癌复发：诊断依据包括，患者既往有降乙状结肠交界处癌病史，此次病程有消瘦表现，抗生素治疗、禁食、服用调节肠道菌群等无效，CD4/CD8增高。建议补充检查直肠指检、肠镜及活检、X线钡剂灌肠、CT，动态观察CEA定量并进行血常规、电解质等随访。

　　肠易激综合征：几乎有不同程度的腹痛，且有腹泻、便秘，但排便不干扰睡眠，结肠镜检查无器质性改变。结合病史的特点，不予考虑。

　　肠结核：临床表现为腹痛、腹泻与便秘、腹部包块，同时全身症状，如发热、盗汗、倦怠、消瘦症状明显；可进一步查血沉、结核菌素试验、结肠镜、X线胃肠钡餐等；抗结核治疗有效。病历摘要

　　患者男性，64岁，退休工人，因腹泻1个月就诊。

　　现病史 患者每日水样泻30余次，偶伴有黏液，伴里急后重。夜间因腹泻频繁影响睡眠，病程中体重有所减轻。曾服用抗菌药物及补液治疗无效，后住院诊治，经禁食、补液支持、双歧杆菌三联活菌散（培菲康）调节菌群治疗均无明显效果。

　　既往史 患者1年前因便血行肠镜检查提示降乙结肠交界处癌，遂行降乙结肠切除加横结肠与直肠吻合术，病理为Ⅰ级腺癌浸润至浅肌层，淋巴结无转移。术后化疗3次，一般情况良好。患者因“血黏度高”，长期服用阿司匹林。起病前2个月曾有右髋关节痛，服用布洛芬缓释胶囊对症治疗，无外伤史。

　　入院查体 除肠鸣音亢进外，无阳性体征。

　　入院检查 血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血糖均无异常。大便培养阴性。电解质提示钠 133.0 mmol/L，钾4.00 mmol/L，氯95.0 mmol/L。癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）199、CA125，甲胎蛋白均阴性。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）、抗可提取性核抗原（ENA）抗体阴性。免疫球蛋白、循环免疫复合物、总补体、补体3、C-反应蛋白均正常，T细胞亚群检测提示CD3细胞与CD4细胞比例（简写为CD3/CD4）增加，CD8细胞减少（CD3细胞 85%，CD4细胞 59% ，CD8细胞 17%）。

　　病史特点

　　① 老年男性，病程较长；② 有降乙结肠腺癌切除术病史；③ 以腹泻为主要症状，主要表现为水样泻，偶伴黏液和里急后重；④ 体检无显著异常；⑤ 主要实验室检查异常为T细胞分类变化。

　　讨论问题

　　• 该患者还需进一步接受哪些检查和治疗？

　　• 慢性腹泻的社区诊疗思路如何？

　　• 如何进行初步诊断及鉴别诊断？

　　（由上海宝山区淞南镇社区卫生服务中心提供）

　　病例分析

　　依据现有信息分析

　　•本病例中的患者年龄超过40岁，半夜腹泻影响睡眠，并伴消瘦，应考虑器质性腹泻。

　　•腹泻次数多、水样泻；禁食补液等支持治疗后腹泻不减轻，并有电解质紊乱（轻度低钠低氯），应考虑分泌性腹泻。

　　•结合血常规正常及抗菌治疗效果不明显的特点，应考虑非感染性腹泻。

　　•患者腹泻次数较多，为水样泻，有黏液、里急后重，应考虑结肠性腹泻。

　　•患者在腹泻外伴发肠外症状（右髋关节痛），查体液免疫功能检查正常，而细胞免疫功能检查异常，应考虑自体免疫反应疾病。

　　建议补充资料

　　•未提及腹痛情况，应详细描述；

　　•大便次数多，应详细描述每次大便的量及形状；

　　•患者有肿瘤病史，应明确此次发病是否有便血；

　　•患者有肿瘤病史，应追溯其随访记录。

　　上海全科医师沙龙（10~11版）

　　特邀编委

　　上海中山医院 祝珠 教授

　　（根据上海杨行镇社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心、罗泾社区卫生服务中心、虹口区嘉兴路街道社区卫生服务中心、宝山区大场镇第三社区卫生服务中心、中山医院全科医学科等参会医生讨论整理）

　　慢性腹泻的全科诊疗思路

　　健康人每天解成形便1次，粪便量不超过200 g，腹泻是指排便次数增多（大于3次/日），粪便量增多（大于200g/d），粪便稀薄（含水量大于85%），腹泻超过4周，即为慢性腹泻。

　　详细询问病史

　　① 起病：是否不洁饮食、是否与脂餐、紧张、焦虑有关；② 大便次数及大便量；性状及臭味、排便情况（排便次数、发生时间、诱发因素）；③ 伴随症状：发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等，包括肠外表现；④ 同食者群集发病情况；⑤ 加重、缓解因素：进食油腻食物、禁食、抗生素的作用等；⑥ 病后一般情况；⑦ 既往史、服药史、接触史、手术史、家族史。

　　体检（视触叩听）

　　应该注意观察腹部外形、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波；触诊时应注意腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛，在脏器触诊中应注意腹部包块；叩诊的重点为肝脏叩诊及移动性浊音；听诊主要是检查肠鸣音等。这些都是必不可少的体检项目。

　　辅助检查，明确是何性质的腹泻

　　应通过检查区分是功能性腹泻还是器质性腹泻，并根据发病机制明确属于渗出性腹泻、分泌性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻中的哪一类，还应明确是结肠性腹泻还是小肠性腹泻（表）。

　　检查包括① 粪便检查：常规、隐血、涂片、培养；② 血液检查：常规、电解质、叶酸及维生素B12、肾功能、血气分析等；③ 小肠吸收功能测定：粪脂、糖类吸收试验、蛋白质吸收试验等；⑤ 腹部B超；⑥ X线检查：腹部平片、钡餐、钡剂灌肠、CT、血管造影等；⑦内镜检查：结肠镜+活检、胶囊内镜；⑧小肠黏膜活检。

　　[未完待续，下接《腹泻1个月》（2）]