患者，女性，62岁，因烧心、反酸1年，胸骨后疼痛6个月就诊。

　　患者于1年前无明显诱因出现烧心、反酸，自觉酸水反流至188体育平台论坛 中，每日均有症状，与体位、进餐无关。6个月前出现胸骨后疼痛，伴胸闷、发憋，每月发作数次，打嗝后症状减轻。2个月前外院胃镜检查提示“浅表性胃炎”、“胃窦直径0.2 cm小息肉”，病理提示“炎性增生性息肉”。胸片、心电图无异常。服用奥美拉唑20 mg，Qd×4周，症状不缓解。

　　发病以来，食欲明显下降，体重减轻8 kg，大小便正常。患者情绪低落，兴趣减少，担心患肿瘤。既往史、家族史无特殊。

　　Step1 常规抑酸治疗不满意，原因是什么？

　　体格检查：患者一般情况可，频繁打嗝、声音响亮，分散患者注意力后打嗝可停止。皮肤、黏膜无苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，未触及腹部包块。初步诊断：非糜烂性胃食管反流病，焦虑抑郁状态。

　　患者有典型的胃食管反流症状（烧心、反酸），胃镜检查无反流性食管炎的表现，考虑诊断为非糜烂性胃食管反流病（NERD）。常规抑酸治疗效果不满意，可能原因为：① 患者反流重，单剂量质子泵抑制剂抑酸效果有限；② 合并碱反流；③ 食管动力障碍未得到纠正；④合并精神心理障碍可加重患者对反流症状的感受。

　　血常规、血生化结果无异常。食管压力测定提示，下食管括约肌压力（LESP）为9.0 mmHg（正常14~21mmHg）；食管体部压力低，未见推进性蠕动波，表现为无效收缩。24小时食管pH监测，DeMeester评分为16.7分（见图）。Zung氏焦虑抑郁评分：焦虑自评（SAS）为53分，抑郁自评（SDS）为60分（正常值≤50分）。

图24小时食管pH监测结果
电极位于下食管括约肌上5 cm处，pH<4（红线以下）表示存在酸反流，以DeMeester评分反映酸反流程度，正
常值<14.72分，本患者DeMeester评分为16.7分。 

　　下食管括约肌抗反流能力下降和食管体部清除能力降低是患者产生胃食管反流的病理生理基础。食管pH检测证实患者存在酸反流，从DeMeester评分和监测反流曲线看，患者酸反流并不严重，不排除合并碱反流。

　　给予雷贝拉唑10 mg，Bid；铝碳酸镁1 g，Tid；多潘立酮10 mg，Tid ，2周。患者主诉打嗝部分减轻，烧心、反酸无减轻，胸痛、胸闷、憋气明显。

　　Step 2 患者不愿接受心理治疗，先用“缓兵之计”

　　追问病史发现，患者平素个性要强，与丈夫关系不融洽。情绪紧张激动时易有胸痛、憋气发作，有过夜间睡眠中发作，惊醒伴心慌、出汗、强烈濒死感，持续半小时可以自行缓解。当与患者讨论情绪影响症状及其对反流症状的感受时，患者拒绝加用抗抑郁焦虑药，拒绝心理医学科咨询会诊，遂继续上述治疗2周。

　　患者存在胃食管反流和食管动力障碍，正规抑酸、中和胆汁和促动力治疗仍不能减轻反流症状，已注意到患者症状与精神心理因素有关，需抗抑郁焦虑治疗和心理指导。在患者不能接受的情况下，只能采取“缓兵之计”。

　　Step 3 抗焦虑抑郁治疗后，病情明显好转

　　继续正规抗反流治疗，共4周，在仍无效情况下，再次指导患者认识情绪对症状的影响。经劝说，患者同意试用抗焦虑抑郁治疗。给予劳拉西泮0.5 mg，Bid；西酞普兰20 mg，QN。

　　服药2周后，患者诉反酸症状减轻10%，胸痛、胸闷、憋气症状减轻20%，情绪好转20%，并同意在心理医学科门诊就诊。心理医学科医师详细了解患者病情后诊断：焦虑抑郁状态，惊恐发作。

　　将劳拉西泮加量至0.5 mg，tid，西酞普兰20 mg，QN。调整用药2周后（服用西酞普兰共4周后），患者烧心、反酸、胸痛、憋气、情绪与睡眠差等症状均进一步好转，患者能够认识到抗焦虑抑郁的治疗效果，停用抗反流治疗。

　　在正规抑酸和促胃肠动力治疗仍不能减轻反流症状的情况下，要考虑患者症状主要由精神心理因素所致，启动抗精神心理治疗显得至关重要。在患者的精神心理异常表现中，有明显的焦虑，甚至表现为惊恐发作，加用劳拉西泮对迅速改善患者的焦虑有益，焦虑情绪得到控制后对其接受长程抗抑郁治疗有帮助。

　　Step 4 患者更符合“功能性烧心”的诊断？

　　此后患者在消化内科和心理医学科随诊，西酞普兰逐渐加量至40 mg，QN，患者总体症状减轻50%，体重增加3 kg，认同心理治疗，鼓励其继续用药。期间（服用西酞普兰8周时）患者症状出现反复，追问病史发现，患者2周前自行将西酞普兰40 mg，QN减量至20 mg，QN。向患者强调按医嘱治疗的重要性，将西酞普兰加量至40 mg，QN，并逐渐加至60 mg，QN，加量2周后患者反流症状、胸闷和憋气等完全缓解，情绪和睡眠恢复接近正常。维持治疗期间，定期监测血常规和肝肾功能，均无异常。

　　从患者整个诊治过程和治疗反应上看，精神心理障碍对整体症状的影响（包括反流症状）更大，其诊断更符合“功能性烧心”。对功能性胃肠病合并精神心理障碍的患者，帮助他们认知精神心理状态及其对消化系统症状的影响非常重要，在开始抗抑郁焦虑治疗前，反复向患者解释药物起效需要较长时间、治疗终点目标、可能存在一定不良反应、不能自行减药停药等，能增强患者依从性，提高疗效。

　　■ 专家点评 北京协和医院 柯美云

　　作者报告了1例很有意义的病例，通过消化内科和心理学科共同努力，该患者得以治疗成功。该患者表现为烧心、反酸，24小时食管pH值监测呈阳性，内镜下无反流性食管炎（RE）的表现，故可考虑诊断为NERD，但她对抗反流治疗（双剂量质子泵抑制剂、中和胆汁并促胃肠动力剂）反应不佳，并有明显精神心理障碍。在接受心理和抗焦虑抑郁治疗后，尤其是随着药物剂量增加和治疗时间延长，患者症状明显缓解。

　　作者认为，从患者整个治疗过程和治疗反应看，其诊断更符合“功能性烧心”。但功能性烧心诊断应无反流的主观和客观证据，无特异性食管动力障碍，本例有反酸、食管pH监测阳性，同时食管测压显示抗反流屏障减低和食管体部清除功能减弱，均不符合功能性烧心诊断。

　　研究显示，NERD患者的症状不比RE轻，常有明显精神心理因素，生活质量降低，食管灌酸试验可显示患者存在内脏高敏感。部分患者对抗焦虑抑郁药物有效。这提示，应重视内脏高敏和精神心理在NERD发病中的作用。另外，本例是否存在共病，即NERD和功能性烧心共病的可能性，尚需进一步研究。

　　■ 链接 罗马Ⅲ功能性烧心诊断标准

　　必须包括以下所有条件：① 胸骨后烧灼样不适或烧灼样疼痛； ② 无胃食管反流导致该症状的证据；③ 无组织病理学依据的食管动力障碍。