自胶囊内镜及小肠镜问世以来，小肠出血病因检出率明显提高，除常见的小肠血管畸形、克罗恩病、肿瘤以外，小肠憩室、急性出血坏死性小肠炎、骨髓移植术后移植物抗宿主病累及小肠等疑难疾病也能及时明确诊断，得到相应的治疗，避免了手术，挽救了生命。近期，北京医学会消化内镜学会举办了小肠出血专题读片会，其中部分病例为罕见病例及疑难病例，后经手术病理确诊。通过此次小肠出血病例讨论会，参会者都感到受益匪浅，大家认为，采用多学科（消化科、病理科、外科）协作，定期讨论，可提高对小肠出血疾病诊断的水平。感谢《中国医学论坛报》提供平台，选取读片会上的部分内容，与国内同道进行交流。

　　——北京协和医院消化内科 陆星华　

		图1~2 结肠镜检查： 结肠腔内有较多黑色血迹 及粪便，末端回肠可见暗红 色血性物 图3 胶囊内镜显示：回 肠中下段似可见一憩室开 口，伴有新鲜血迹  图4~5 小肠镜检查显示：距回盲瓣上约1m 处可见 一宽口憩室，长约3~5cm，近底部一侧黏膜有可疑溃疡， 表面红肿、结节不平，可见新鲜血迹

梅克尔憩室出血

北京大学第三医院消化科 李军 黄永辉 张莉 李柯 阎秀娥 宋志强

　　患者女性，18岁，主因“间断腹泻、腹痛1年余，反复黑便1个月”就诊。

　　1周来患者无诱因排暗红色血便，1次/日，每次量约200~300 g，偶有腹痛，伴头晕、心悸、恶心，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无血性或咖啡渣样物。

　　患者呈贫血貌，浅表淋巴结未触及。心肺检查未见明显异常。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。

　　血常规检查显示，白细胞（WBC）10.99×109/L， 血红蛋白（Hb） 58 g/L，中性粒细胞84.4%，血沉16 mm/h。生化检查显示，血尿素氮（BUN）3.8 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）13 IU/L，余均正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT） 11.1 s， 国际标准化比值（INR）1.03。 B超检查未见明显异常。

　　胃镜检查显示浅表性胃炎。结肠镜检查：末端回肠腔内可见暗红色血性物（图1~2）。小肠造影检查未见明显异常。胶囊内镜检查显示，回肠中下段似可见一憩室开口，伴有新鲜血迹（图3）。小肠镜：距回盲瓣上约1m处可见一宽口憩室，长约3~5 cm，近底部一侧黏膜有可疑溃疡，表面红肿、结节不平，可见新鲜血迹（图4~5）。

　　术中可见：小肠距回盲部80 cm处可见近对系膜缘有一宽口憩室，长约5 cm，头部与小肠系膜粘连。切除的憩室长5 cm，黏膜有浅溃疡，黏膜下有一质硬肿物，切面黄色均匀。病理诊断：小肠憩室及异位胰腺。

　　■ 讨论

　　梅克尔憩室属回肠远端憩室，是胃肠道的先天性畸形，也是憩室中最常见的类型之一。临床症状者多见于10 岁以下儿童，临床表现为肠梗阻、消化道出血或急性憩室炎。

　　在有症状的梅克尔憩室患者中，50%以上有异位黏膜或迷走组织，大多数是含有壁细胞的胃黏膜组织，其次是含有异位胰腺组织，还有十二指肠黏膜、空肠及结肠黏膜。

　　异位组织以憩室开口处最多见，可单独或混合存在。并且近半数以上的异位组织存在于有病变的憩室中，梅克尔憩室合并异位胰腺的发病率较低，文献报告在1%~6.5%。文献报告最常见的并发症是肠套叠，而出血在成年患者中罕见，相关报告较少，发病年龄较大，文献报告平均年龄29.8岁（11~69 岁），可能和异位胰腺组织引发的炎症反应和溃疡有一定关系，并且有一定的恶变倾向。

　　传统的梅克尔憩室诊断方法包括：小肠造影、核素显像，而腹部CT和血管造影可有一定的提示作用。随着胶囊内镜和双气囊小肠镜在临床的推广，梅克尔憩室的术前诊断率明显提高，目前已经成为各大医院的主要诊断方法。

　　但是，对于梅克尔憩室患者，胶囊内镜有滞留憩室内的风险，因此，建议在胶囊内镜检查前常规进行放射影像学检查，以降低风险。