从左至右：图1为降结肠，图2、3为回盲部 ，降结肠回盲部可见散在多发大小不等的溃疡及糜烂灶，回盲部病变严重。 

病历摘要

　　患儿女，3岁9个月。因“间断关节肿痛35个月，腹泻17个月”入院。

　　▶ 第1次住院 ▶

　　35个月前（生后10个月）出现左手无名指远端指间关节肿胀，无发热，在哈尔滨儿童医院被诊断为“软组织挫伤”未予治疗。

　　20个月前（生后2岁1个月）右足趾第3、5 趾间关节肿胀，稍疼痛，活动时加重。19个月前（生后2岁2个月）关节疼痛加重，不能行走，再次在哈尔滨儿童医院就诊，给予头孢类抗感染治疗，无好转，考虑为“幼年类风湿关节炎”, 未予系统治疗。尔后出现发热，体温39℃以上，呈弛张热，无皮疹，在301医院做关节B超提示“右足第3趾趾关节少量积液，周围软组织肿胀，右足第3趾关节处伸肌腱腱鞘炎，左手无名指关节少量积液，周围软组织肿胀”。

　　17个月前在我院首次住院，被诊断为“幼年类风湿关节炎（多关节炎型）”。期间患儿大便次数增多，为稀水便，便常规提示外观稀黄，潜血弱阳性，白细胞122个/高倍镜视野（HP），红细胞5个/HP，便培养阴性，被诊断为细菌性痢疾。先后给予头孢替安、头孢匹胺、头孢曲松及多粘菌素E抗感染，体温不能控制，加用泼尼松0.5 mg/（kg·d）(实予2.5 mg/Q12H)、甲氨蝶呤3.75 mg/w、布洛芬后体温正常，腹泻好转，便常规恢复正常，关节肿痛消失。出院后以布洛芬＋泼尼松＋甲氨蝶呤治疗。

　　◀ 第2次住院 ◀

　　6个月前，患儿再次出现右膝、右腕及双手第4远端指间关节肿痛，活动受限，伴发热、咳嗽再次住院，诊断同前。给予泼尼松加量至10 mg/d及布洛芬口服，体温控制，关节肿痛减轻。期间大便3～7次/天，两次便常规回报示白细胞10～20个，余阴性，考虑合并腹泻，予抗感染及蒙脱石散剂口服后好转。出院后继予甲氨蝶呤3.75 mg/w，泼尼松10 mg/d，布洛芬5 毫升/次（tid）及白芍总苷口服。

　　▶ 第3次住院 ▶

　　5天前（3岁9个月）患儿感冒后出现腹泻，继而排鲜血便，4次/天，不伴恶心、呕吐、皮疹、发热及关节肿痛，在当地医院给予止血药、抗感染、地塞米松3.5 mg/d治疗，鲜血便消失。2天前进食后再次排鲜血便，即以“幼年类风湿关节炎，便血待查”收入我院。

　　既往史与家族史

　　既往体弱，易反复发生呼吸道感染。否认结核等传染病接触史。否认家族遗传病史。

　　体格检查

　　发育营养欠佳，面色稍苍白，卡介苗接种卡巴（＋），双肺呼吸音粗，腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音5次/分，左手无名指、远端指间关节、右足第3和5趾间关节肿胀，触痛不明显，皮温不高，活动稍受限，双踝关节肿胀，皮温稍高，关节活动时疼痛，右膝关节稍肿，周径17 cm，有触痛，活动受限，左膝关节周径16 cm，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，脊柱无畸形。余未见异常。

　　辅助检查

　　血常规 白细胞（WBC）18.50×109/L，中性粒细胞75.1%，淋巴细胞21.3%，红细胞（RBC）4.49×1012/L，血红蛋白（Hb）118 g/L，血小板（PLT）624×109/L。

　　便常规 外观稀黄，潜血弱阳性，白细胞122个/HP，红细胞5个/HP，未见虫卵及阿米巴原虫，未见脂肪球，其他无。便培养结果阴性。

　　炎性及免疫学指标 C反应蛋白（CRP）47.7 mg/L，血沉105 mm/h。

　　免疫球蛋白中IgA 1.83 g/L↑，IgG 12 g/L，IgM 1.13 g/L，IgE 46.53 IU/ml。

　　髓过氧化物酶特异性抗中性粒细胞胞浆抗体（MPO-ANCA）阴性，蛋白酶3（PR3）-ANCA阳性；类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗环胍氨酸抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体均阴性。

　　淋巴细胞 T细胞亚类中：CD3 78.6%，CD4 33.2%，CD8 43.1%↑，CD4/CD8=0.7↓；B细胞（BC）18.3%，自然杀伤细胞（NK-C）3.0%↓。

　　腹部B超 腹部回盲部管壁肿胀增厚，最大壁厚0.6 cm，周围系膜水肿，末段回肠有相似改变，未见游离腹水，未见肿大淋巴结，超声未显示美克尔憩室征象。

　　消化道核素 未见异位胃黏膜显影。

　　结肠镜 回盲部可见散在多发大小不等溃疡及糜烂灶，触之易出血，余段结肠皱襞规则，黏膜光滑，血管网清晰，未见糜烂、溃疡、肿物。回盲部病变严重，并见假性息肉样改变，回盲瓣水肿（见右图）。

　　其他 血生化，凝血功能，链球菌溶血素O（ASO），铁蛋白，胸片，尿常规、骨髓细胞学检查均未见异常。

　　入院后治疗

　　根据患儿病史、体检、结肠镜检结果以及合并有关节炎的表现，考虑为溃疡性结肠炎。

　　在原治疗基础上（泼尼松、白芍总苷、甲氨蝶呤），加用柳氮磺吡啶。经治疗患儿无血便反复，好转出院。

　　病例讨论

　　是什么导致了患儿血便？

　　患儿病史35个月，以关节肿痛为主要表现，血沉、CRP炎性指标均明显高于正常，故前２次入院均被诊断为“幼年类风湿关节炎”。但患儿病程中间断伴有腹泻，排鲜血便表现，考虑合并细菌性痢疾，予抗感染治疗，症状无明显缓解，且便培养阴性，故该诊断依据不足。

　　本患儿被诊断为幼年类风湿关节炎后，长期服用布洛芬，存在非类固醇类抗炎药致胃肠道损害的可能，停用布洛芬后观察，腹泻、血便情况无明显改善。亦不支持该可能性。

　　与其在幼年类风湿关节炎基础上思考血便原因，不如换位思考是否可能是在消化道疾病基础上合并关节炎表现。结肠镜检结果回报见降结肠回盲部散在多发大小不等溃疡及糜烂灶，触之易出血。结合患儿病史，考虑炎性肠病（IBD）合并关节炎。

　　儿童炎性肠病

　　IBD是一种病因尚不清楚的慢性、非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。近年来，儿童IBD发病率上升，20岁以下患儿占IBD总发病人数的25%～30%。儿童IBD性关节炎尚无明确诊断标准，主要依据患儿的临床、X线片及CT表现及柳氮磺吡啶治疗有效进行诊断，HLB-B27有一定辅助诊断价值。

　　疾病特征 与成人IBD相比，儿童IBD有如下特征：① 以急性或亚急性起病更多见；② 部分患儿开始时肠道表现不明显或很轻，而以关节痛表现突出，以至较长时间被误诊为幼年型类风湿关节炎；③ 肠道损伤表现不典型，漏诊和误诊率高，影响患儿营养、生长发育，贫血发生率达80%～90%；④ 使用柳氮磺吡啶类药物联合激素治疗效果好，大多可在1～2周之内缓解；⑤ 农村患儿多于城市患儿，年龄越小（特别是婴儿IBD）者病情常越重，并发症多，预后较差。

　　鉴别诊断 不典型的IBD应与诸多肠道疾病相鉴别。除病史和相应的临床表现外，还要充分利用细菌学、影像学、组织病理学等检测方法。

　　须与IBD相鉴别的疾病包括：① 各种病原所致感染性腹泻，尤其是感染性结肠炎（如细菌性痢疾等）；② 肠道出血性疾病如肠息肉、美克尔憩室、白塞病、血管畸形、过敏性紫癜、坏死性出血性肠炎等；③ 肠结核，尤其是在诊断CD之前要认真除外肠结核；④ 阑尾炎、各种原因所致完全性或不全性肠梗阻。

　　儿童IBD症状多样，故早期诊断极重要。对于有腹痛、腹泻、血便等症状的患儿，如排除感染性腹泻后，应积极行肠镜检查。须注意的是，因UC病变仅累及黏膜浅层，故肠镜检查和活检意义较高；而CD病变好发于小肠，累及肠壁较深，肠镜检查的诊断价值相对较低。

　　治疗方案 对IBD目前尚无公认且确切有效的治疗方案，尤其是在儿童患者中缺乏大样本的研究且有效性也存有争议。目前对IBD仍维持综合性治疗。① 对症支持治疗。除维持水、电解质平衡外，视病情可使用氨基酸、白蛋白、输血浆和输血等，剧烈腹痛者予以止痛治疗。② 使用水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶、对氨基水杨酸制剂和奥沙拉嗪钠。③ 肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂，如氢化可的松、泼尼松、地塞米松，硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。④ 生物制剂，如肿瘤坏死因子（TNF）-α单克隆抗体。⑤ 其他药物治疗，如益生菌制剂、微量元素、中药制剂等。⑥ 手术治疗。对于儿童和青年患者，切除直肠结肠可使关节炎治愈。