病历摘要

　　主诉

　　患者女性，50岁，铁路工人，因“腹部阵发性疼痛20小时余”入院。

　　现病史

　　患者入院前1天22时左右无明显原因出现左下腹隐痛不适，呈阵发性发作，患者自服抗生素类药（具体不详），至凌晨睡觉时感左下腹隐痛消失。今日晨起患者自觉胃脘部顶胀不适，呈持续性疼痛，伴有恶心，并呕吐6次，呕吐物为黄绿色水样物，经休息后疼痛不缓解，故来院就诊。急诊完善相关检查，未见明显阳性结果，给予肌注山莨菪碱针解痉止痛，并予通便灌肠对症处理后，患者腹痛不缓解，并有畏寒表现，故急诊以“腹痛待查”收入院。病程中，患者神志清，精神欠佳，痛苦面容，声音低微，无呕血黑便，无黄疸，无返酸嗳气，无胸闷气憋，无咳嗽咳痰，饮食差，小便正常，大便晨起一次，解黄色软便，无排气。

　　既往史

　　1993年行剖宫产术，1993年底行左侧输卵管切除术并有输血史，有输血反应史。2004年行腹腔镜胆囊切除术。2004年发现子宫肌瘤，绝经后病情好转。有磺胺、头孢类药物过敏史。

　　查体

　　体温37.0℃，脉搏82 次/分，呼吸20 次/分，血压100/60 mmHg，神志清，精神差，心脏和肺部检查未见阳性体征。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠形及蠕动波，肝脾在肋缘下未触及，全腹有压痛，伴反跳痛、轻微腹肌紧张，左下腹及下腹部压痛最明显，腹部移动性浊音阴性，未闻及肠鸣音。剑突下可见2 cm长陈旧性腹腔镜手术瘢痕，下腹正中可见纵行约8 cm长陈旧性手术瘢痕。

　　辅助检查

　　血常规：白细胞计数8.15×109/L， 中性粒细胞百分比71.3%，中性粒细胞计数5.81×109/L。立位腹平片：未见明显异常。妇科B超：膀胱、子宫、双附件区未见明显异常，盆腔未见积液，左下腹可见数个扩张的肠管回声。肝胆B超：胆囊切除术后，胆总管上段扩张，肝、胰未见明显异常。泌尿系B超未见异常。

　　入院诊断

　　急性弥漫性腹膜炎；绞窄性肠梗阻？

　　治疗

　　给予外科常规护理，一级护理级别，嘱患者禁食水，监测血压。住院后予胃肠减压并洗胃，引出食物残渣样胃液约200 ml；同时完善相关术前检查，复查血常规，同时查全腹CT平扫以进一步明确腹部情况；建立静脉通路，给予静点抗生素抗感染、补液支持。结合患者既往史，考虑粘连性肠梗阻可能性最大，先后给予肌注山莨菪碱针、盐酸哌替啶针以解痉止痛。

　　经上述治疗后患者腹痛仍无明显缓解，且腹痛进行性加重。血常规：白细胞计数14.35×109/L， 中性粒细胞百分比93.41%，中性粒细胞计数13.40×109/L。全腹CT平扫见盆腔肠管壁增厚伴上段扩张积液，且患者急性弥漫性腹膜炎诊断明确，故于当日安排急诊手术，行剖腹探查术。

　　转归

　　急诊全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内有血性渗出约100 ml，小肠与腹膜粘连，肠管扩张，分离粘连后见约25 cm长的回肠段坏死，针扎无出血，肠管颜色发黑，周围肠系膜血管未触及动脉搏动，故明确诊断为绞窄性肠梗阻，行肠切除肠吻合术。

　　术后病人病情恢复良好，治愈出院。

　　肠梗阻应与下列疾病相鉴别

　　•急性胃肠炎 患者有饮食不洁史，症状多以吐泻为主。腹部压痛部位不固定，多为阵发性腹痛，肠鸣音多亢进。大便检查可有脓细胞及未消化的食物。

　　•上消化道溃疡穿孔 患者多有溃疡病史。发病突然，腹痛从上腹部蔓延至全腹，疼痛进行性加剧，压痛、腹肌紧张明显，可出现休克。多有肝浊音界消失，X线透视或摄片可见膈下游离气体。

　　•小肠扭转 青壮年多见，常由饮食后剧烈活动引起。症状为脐周突发剧烈绞痛，持续性疼痛阵发性加剧，可有牵涉痛。呕吐频繁，喜胸膝位或蜷曲侧卧位，腹胀不明显或局部明显，肠鸣音可不亢进，有时可触及胀大肠袢，腹部平片示绞窄性肠梗阻表现（图）。

　　•乙状结肠扭转 老年男性多见，常有便秘。腹部绞痛，腹胀明显，呕吐不明显。腹部平片示马蹄状巨大双腔充气肠袢，可见液平；钡剂灌肠示鸟嘴形特征。

病例解析

　　绞窄性肠梗阻的诊断依据 有腹部手术、外伤、感染史的患者，突然出现较重腹痛，伴有压痛，应考虑绞窄性肠梗阻可能。临床上判断绞窄性肠梗阻的主要依据有：① 突发持续性剧烈腹痛；② 病情发展快，早期出现休克；③ 腹胀不对称，可扪及压痛性包块；④ 腹膜刺激征明显，高热、心率快；⑤ 呕吐物、胃肠减压液体及肛门排泄物呈血性，腹腔穿刺可抽出血性腹水；⑥ X线可见孤立、胀大的肠袢。

　　勿迷信辅助检查结果 该患者入院时血象、立位腹平片均不提示急性肠梗阻，且患者晨起仍有排便，容易给接诊医师的判断造成干扰。但急腹症患者的特点是病情变化快，对于突然出现，且经解痉止痛处理后仍不缓解的腹痛，需引起高度重视。该病例中，患者已经出现了急性弥漫性腹膜炎的体征，具有剖腹探查指征，应及时行手术治疗，以免病情迅速发展而失去手术时机，导致患者死亡等严重后果的发生。

　　辅助检查只是诊断疾病的手段之一，细心询问病史及仔细查体是医师的基本功，是辅助检查所无法替代的。辅助检查如B超、CT等检查均需要一定的时间，也需要患者前往不同的地点进行检查，而仔细查体在床边即可完成。该患者入院时有持续剧烈腹痛，B超、CT提示肠管扩张，且患者腹膜刺激征明显，听诊肠鸣音消失。给予解痉止痛处理后腹痛不缓解且仍逐渐加重。因此，虽然患者腹部立位片没有肠梗阻的典型气液平征象及孤立、胀大的肠袢表现，仍要考虑绞窄性肠梗阻的可能。

　　肠梗阻患者的诊断要点 社区全科医师接诊该类患者时，一定要注意仔细查体，注意腹部压痛的部位。大多数患者既往手术切口附近的压痛最明显，鸣音多有亢进。若肠鸣音由亢进转变为肠鸣音消失，更要引起高度警惕，并在观察病情变化的同时，注意生命体征的监测。在接诊时不要忘记腹腔穿刺及肛诊检查。在详细、仔细地查体后，接诊医师才能对病情有大概的了解与判断，然后有针对性地给予进一步辅助检查，同时不能因辅助检查（如腹部立位片、初期血常规等）回报阴性结果便放松警惕。完善检查、观察病情的同时，应给予积极的支持治疗以防休克发生。对于急性腹膜炎诊断明确的病人，不要纠结于过多的检查，需及时转诊以免延误手术治疗。