病历摘要

　　病史

　　患者女性，48岁，农民。间断右上腹胀痛、腹胀、纳差、乏力4个月。

　　患者4个月前无明显诱因出现右上腹胀痛，伴腹胀、乏力、纳差、尿少，无明显厌油、恶心、发热及尿黄。

　　在当地医院接受腹部超声检查的结果提示腹水，妇科超声提示盆腔积液。

　　生化检查显示，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为43 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为44 U/L，总蛋白（TP）为64.0 g/L，白蛋白（ALB）为33.9 g/L，碱性磷酸酶（ALP）为85 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）为36 U/L，总胆红素（TBil）为16.2 μmol/L，直接胆红素（DBil）为5.9 μmol/L，尿素氮（BUN）为5.72 mmol/L，肌酐（Cr）为52.6 μmol/L，血糖（GLU）为3.87 mmol/L。

　　血常规检查显示，白细胞（WBC）为6.6×109/L、血红蛋白（Hb）为84 g/L，血小板（PLT）为244×109/L；

　　抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）及抗平滑肌抗体（SMA）均阴性。

　　腹水检查结果显示，腹水为漏出液。

　　腹部CT检查示肝硬化、腹水，盆腔磁共振成像（MRI）检查为盆腹腔积液，拟诊“肝硬化，腹水，贫血”。

　　在当地接受输液保肝、利尿、升血治疗半个月后，患者腹水减少，症状减轻。

　　1周前，患者自觉腹胀加重、尿少，每日尿量约700 ml。为进一步诊治被收入我科。

　　患者自发病以来有轻度口干、眼干、关节痛，无心悸、晕厥，无呕血、黑便。精神欠佳，睡眠可，食欲差，尿色呈茶色，大便正常。体重较前稍有下降（具体不详）。

　　既往史

　　患者无慢性肝炎病史，无慢性心脏、肾脏病史。无血制品输注史及手术史，无血吸虫病疫水接触史，无饮酒及吸烟史，无长期药物应用史。无家族性遗传病、传染病史。

　　患者6年前曾在化工厂工作半年，期间有密切接触二氧化硫史。

　　入院查体

　　患者体温为36.4℃，脉搏为72次/分，呼吸频率为18次/分，血压为100/70 mmHg。神志清楚，精神欠佳，计算力、定时、定向能力可，扑翼样震颤阴性。营养较差，贫血貌。全身皮肤、黏膜无明显黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无明显黄染。口唇略苍白。颈静脉无怒张。

　　双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率为72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，莫非征阴性。肝肋下2 cm，剑突下4 cm，触痛阳性，脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间叩浊，移动性浊音阳性。无杵状指（趾），双下肢无明显凹陷性水肿。无关节红肿畸形。

　　入院分析

　　患者间断右上腹胀痛、腹胀、纳差、乏力4个月。贫血貌，移动性浊音阳性，肝大。超声、CT及MRI检查证实有腹水、盆腔积液，Hb水平降低。故腹水、贫血诊断成立。考虑以下诊断。

　　腹水原因待查

　　1. 肝硬化

　　肝硬化是腹水的常见病因。该患者的外院CT检查结果曾提示肝硬化诊断，白蛋白轻度降低，转氨酶轻度升高及轻度黄疸。应首先考虑肝硬化失代偿期、门脉高压、低蛋白血症所致腹水的可能。但该患者无明确慢性肝病史，无脾大、脾功能亢进，白蛋白仅轻度下降，腹水较多，不似一般肝硬化表现，须入院后进一步寻找肝硬化证据，必要时行肝穿进一步明确。

　　2. 恶性肿瘤

　　患者为中年，近期出现腹水，同时伴体重下降，故不除外恶性肿瘤可能。但外院腹部CT、盆腔MRI、腹部超声均未发现腹部及盆腔肿瘤，不支持该诊断。入院后行腹水穿刺及腹部增强CT等检查进一步明确。

　　3. 巴德-基亚里综合征

　　巴德-基亚里综合征（ Budd-Chiari 综合征）是指在肝静脉和（或）肝段下腔静脉范围内任何性质的阻塞，均可导致出现门静脉高压和（或）下腔静脉高压的临床综合征。临床表现为迅速出现的肝大、腹水、下肢浮肿等。这与该患者的表现相似，应予以鉴别，入院后行腹部增强CT或血管造影进一步明确。

　　4. 心肾功能衰竭

　　心肾功能衰竭常表现为尿少或无尿、多浆膜腔积液，应予以鉴别。该患者既往无慢性心脏、肾脏病史，无肾功能指标异常，外院腹部超声及CT未提示慢性肾萎缩，故可基本除外。

　　贫血原因待查

　　患者为中年女性，Hb低于正常，贫血貌，故贫血诊断成立，考虑缺铁性贫血可能较大。入院后进行血清铁、铁蛋白、维生素B12、叶酸等检查及骨穿检查，以进一步明确病因。

　　图1 3条肝活检组织的淤血程度轻重不一

　　图2 肝窦高度扩张，大部分肝细胞坏死消失（淡染区），可见绿染、狭长的终末肝静脉

　　图3 肝板萎缩，肝细胞胞浆内含有大脂泡

　　图4 绿染、狭长的终末肝静脉内膜呈纤维性增厚（高倍镜下）

　　院内观察

　　入院后进一步完善检查。患者的饮食为软食，记每日出入量，并给予保肝[葡醛内酯注射液（0.798 g）和维生素C注射液（2.0 g）静点]、利尿[呋塞米（20 mg）小壶静滴，螺内酯（40 mg，3次/日）口服]、通便[乳果糖口服液（1袋，1次/日）口服]、退黄[茵栀黄口服液（10 mg）、熊去氧胆酸（250 mg）口服，3次/日]和升血[叶酸（5 mg，3次/日）、腺苷钴胺（500 μg，3次/日）口服]等治疗。

　　血常规检查显示，WBC为7.290×109/L，红细胞计数（RBC）为4.800×1012/L，Hb为85. g/L，平均红细胞体积为60.42 fl，平均红细胞Hb含量17.72 pg，平均红细胞Hb浓度293.2 g/L，PLT为 262.0×109/L，网织红细胞（RET）百分比为2.371%。

　　生化结果检查显示，ALT和AST分别为14 U/L和24 U/L，TP为65.8 g/L，ALB为35.8 g/L，ALP为108 U/L，γ-GT为58 U/L，TBil和DBil分别为38.5 μmol/L和23.2 μmol/L，BUN和Cr分别为2.5 mmol/L和44 μmol/L，GLU为3.32 mmol/L。电解质正常。

　　凝血酶原活动度为73.66%。

　　甲状腺功能指标正常。血清铁蛋白 为16.97 ng/ml，血清维生素B12 为693.2 pg/ml，叶酸为20.00 ng/ml。血清铁低于正常。

　　甲胎蛋白（AFP）、癌抗原（CA）199及癌胚抗原（CEA）正常。

　　乙肝表面抗原阴性。丙型肝炎病毒抗体阴性。

　　免疫球蛋白回报正常。AMA、抗肝肾微粒体抗体1型（LKM1）、抗肝细胞浆1型抗体（LC1）、抗可溶性肝细胞抗原（SLA）及抗肝胰抗体（抗LP）均阴性，ANA为 弱阳性（1 ∶40），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、SMA、干燥综合征（SS）A抗体及SSB抗体均阴性，抗双链DNA抗体阴性。抗人球蛋白试验阴性。

　　红细胞沉降系数正常。尿常规显示，尿胆红素阳性，尿胆原阳性。便常规正常。铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶阴性。抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。

　　腹部超声检查显示，弥漫性肝肿大伴损害，大量腹水。妇科超声检查未见异常。超声心动图检查未见异常。

　　心电图正常。胸片未见异常。

　　腹水穿刺提示腹水漏出液。

　　院内分析及处理

　　肝大、腹水原因分析

　　患者肿瘤学指标阴性，影像学检查未见占位性病变，恶性肿瘤可能不大；超声心动图、心电图未见异常，肾功能正常，排除心肾功能衰竭。

　　患者自身抗体除ANA弱阳性外，其余均自身抗体阴性，红细胞沉降系数正常，免疫球蛋白正常，考虑自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）可能不大。乙肝、丙肝病毒感染指标阴性，排除慢性乙肝、丙肝所致的肝硬化腹水。患者无饮酒史，排除酒精性肝硬化腹水可能。铜蓝蛋白及α1抗胰蛋白酶均阴性，排除遗传代谢性疾病。

　　进一步行腹部增强CT检查及肝穿，以了解肝大、腹水原因。

　　腹部增强CT结果显示，肝脏呈弥漫不均质改变，三支肝静脉未见明确显影，大量腹水，考虑肝纤维化合并巴德-基亚里综合征可能，请结合临床。血管彩超结果显示，肝静脉右支为0.4 cm，肝静脉左支为0.3 cm，肝静脉较正常纤细，血流速度为15 cm/s（减慢）；门静脉主干为0.9 cm，下腔静脉为1.1 cm，静脉内未见狭窄、血栓、膜状阻塞。

　　患者入院后第10天接受肝脏穿刺检查。

　　肝穿病理结果显示，3条肝穿组织淤血程度不一，其中2个短条重（图1）。

　　小叶中心3、2带肝窦高度扩张，大部分细胞坏死消失（淡染区），有的小叶仅汇管区周围1带肝细胞保留（红染区，图2），有的2带尚可见萎缩肝板，其胞浆内含有大脂泡（图3）。

　　较长的一条肝穿组织淤血程度较轻，仅小叶中心带部分肝细胞萎缩或消失。马松（Masson）染色显示，重度淤血坏死带中心处可见绿染、狭长的终末肝静脉（图1、2、3），高倍镜下可见内膜呈纤维性增厚。汇管区多无明显炎症或纤维化（图3）。病理诊断结果为肝内静脉回流受阻，须结合临床进一步分析并除外肝窦阻塞综合征。

　　肝穿组织病理学检查提示，肝内淤血性肿大，肝窦高度扩张，终末肝静脉内膜纤维性增厚。

　　彩超检查结果提示，肝静脉纤细，血流减慢，但未见狭窄、血栓。

　　腹部CT检查提示，3支肝静脉不显影，综合考虑肝窦阻塞综合征诊断成立。

　　贫血原因分析

　　检查结果显示患者为小细胞低色素贫血。

　　患者的免疫球蛋白正常，ANA弱阳性，其余自身抗体均阴性，抗人球蛋白试验阴性，排除溶血性贫血；白细胞、血小板正常，考虑血液恶性肿瘤及再生障碍性贫血可能性较小；维生素B12正常，叶酸正常，内因子抗体阴性，铁蛋白虽然正常，但血清铁低于正常。因此，考虑患者为缺铁性贫血的可能性最大。

　　骨髓穿刺回报增生性贫血，有缺铁因素。

　　故确诊为“缺铁性贫血”。患者在接受琥珀酸亚铁（0.2 g， 3次/日）和维生素C（0.1 g，3次/日）口服治疗后，Hb较前有明显回升，提示治疗有效。

　　诊断、治疗及转归

　　诊断

　　1. 肝窦阻塞综合征（HSOS），腹水；

　　2. 缺铁性贫血。

　　治疗及转归

　　患者继续接受保肝、利尿、补铁、对症等治疗，Hb升至正常，腹水减少，但未能消退。

　　遂加强利尿治疗，将呋塞米改为托拉塞米小壶静滴。但是，患者腹水仍未能消退，肝脏继续增大。

　　考虑到肝窦阻塞综合征无特效治疗方法，患者预后差，在疾病进展至晚期时，只能进行肝移植。因该患者经济条件有限，不能接受肝移植治疗，住院30天后出院。

　　出院前的血常规检查结果显示，WBC为 6.9×109/L，Hb为117 g/L，PLT为140×109/L， RET为3.54%。

　　出院前的生化检查结果显示，ALT为17 U/L，AST为40 U/L，TP为58.4 g/L，ALB为33.6 g/L，ALP为86/L，γ-GT为28 U/L，TBil为 27.5 μmol/L，DBil为16.4 μmol/L，Cr为42 μmol/L，GLU为3.59 mmol/L。

　　超声检查结果显示，肝脏呈弥漫性肿大，腹水。

　　从哪些方面排除腹水的常见病因？

　　该患者以肝脏肿大、腹水入院，伴有轻度黄疸、轻度白蛋白下降，这提示我们须从腹水常见原因着手考虑诊断。

　　腹水常见的原因包括肝硬化、心功能衰竭、肾功能衰竭、腹腔或盆腔恶性肿瘤、巴德-基亚里综合征等。

　　患者的乙肝病毒及丙肝病毒感染指标均阴性；无饮酒史，无血吸虫病史；也无口干、眼干、关节痛、皮疹等自身免疫性疾病的表现，自身抗体检查基本阴性（ANA虽呈弱阳性，但没有临床意义），免疫球蛋白正常；肿瘤筛查指标正常，腹部超声和CT及妇科超声检查均未提示肿瘤；无慢性心脏肾脏病史，超声心动图正常，无肾脏萎缩，无肌酐升高；铜蓝蛋白、a1抗胰蛋白酶阴性。

　　故可排除该患者为病毒性肝炎后肝硬化、酒精性及血吸虫性肝硬化、自身免疫性肝硬化、恶性肿瘤、心肾功能衰竭、遗传代谢性肝病所致的腹水。

　　腹水穿刺显示腹水为漏出液，结核杆菌检查阴性，无腹痛、发热、消瘦。故可排除结核性腹膜炎。

　　因患者在外地曾接受腹部CT检查，故入院后未考虑马上复查。

　　在入院后第10天，对该患者进行腹部增强CT检查，结果提示，3支肝静脉不显影。这打开了诊断的缺口，提示患者肝脏肿大、腹水的原因主要需要对巴德-基亚里综合征和肝窦阻塞综合征两大疾病进行鉴别。

　　如何排除巴德-基亚里综合征诊断？

　　巴德-基亚里综合征是因发生在肝段下腔静脉的膜性梗阻、狭窄、血栓或瘤栓等所导致的门静脉高压和（或）下腔静脉高压的临床综合征。

　　肝静脉完全性阻塞或伴有肝段下腔静脉节段性阻塞的患者，其肝脏急剧肿大，表现光滑，边缘变纯，呈紫色或紫黑色，伴有血浆流入肝淋巴间隙，再经肝包膜涌入腹腔形成大量腹水。

　　在组织学检查中，可见肝窦扩张、淤血，中央型肝细胞萎缩、坏死，肝小叶静脉扩张。

　　采用血管彩超检查常可诊断95%的病例，肝尾叶增大是该病的特征性改变，可见肝静脉膜状阻塞或肝段下腔静脉狭窄、肝内静脉扩张。

　　腹部MRI或CT检查提示下腔静脉肝后段及主肝静脉内出现高度衰退的充盈缺损。

　　诊断为肝窦阻塞综合征的理由分析

　　肝窦阻塞综合征是由于肝窦内皮细胞损害致肝窦流出道阻塞所引起的肝内窦性门脉高压。

　　肝窦阻塞综合征的临床表现为疼痛性肝肿大、腹水形成等，严重的可进展为非门脉性肝硬化。

　　摄入吡咯双烷类生物碱与器官移植是引起肝窦阻塞综合征的两大常见原因。吡咯双烷类生物碱可存在于土三七等多种植物中。

　　肝窦阻塞综合征患者的血管超声检查表现为肝静脉内径变细（内径<5 mm），其内膜光滑，管腔通畅，肝静脉血流流速减慢（<20 cm/s）。这与肝静脉狭窄（巴德-基亚里综合征）不同。

　　另外，肝窦阻塞综合征患者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可呈补丁状分布，在超声图像上表现为肝内回声强弱不均匀。

　　腹部增强CT或MRI检查在门脉期与延迟期可清楚显示造影受阻于门脉分支末端区而未能进入肝叶、段静脉，导致肝静脉不显影，具有诊断价值。

　　肝组织学的表现为肝组织淤血，肝窦扩张，尤其是肝小静脉壁增厚、纤维化、管腔狭窄甚至闭塞，这是该病的典型表现。

　　关于肝窦阻塞综合征的治疗，目前尚无特效治疗方法，患者预后差，晚期患者只有在接受肝移植后才能延长生存时间。

　　确定最终诊断的原因

　　该患者的血管彩超检查提示肝静脉纤细，血流减慢，但未见肝静脉或肝段下腔静脉狭窄、血栓，符合肝窦阻塞综合征的表现。

　　病理学检查提示肝组织淤血，肝窦高度扩张，尤其发现终末肝静脉内膜纤维性增厚、管腔狭窄，符合肝窦阻塞综合征的病理学特有表现。腹部CT检查提示3支肝静脉不显影，符合肝窦阻塞综合征的表现。

　　因此，结合血管超声检查、肝穿病理学检查及腹部增强CT检查结果，可排除巴德-基亚里综合征，确诊为肝窦阻塞综合征。

　　但肝窦阻塞综合征的常见病因是摄入吡咯双烷类生物碱（多存在于土三七中）或因器官移植后发生免疫排斥所致，这与该患者不符。

　　但是，该患者在6年前曾经接触过高浓度的二氧化硫，时间为半年，考虑其肝窦阻塞综合征的病因可能与此相关。因此，该患者的最终诊断为肝窦阻塞综合征。