双气囊小肠镜诊治胆肠吻合术后胆道疾病
患者女性，67岁，因Roux-en-y胆管空肠吻合术后反复发生原因不明的消化道出血就诊。
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图1 胆肠吻合口附近增粗的多发曲张血管 |
图2 胆管系统内迂曲血管 | 图3 门静脉主干远端狭窄并置入支架 |
| 图4 胆肠吻合口 针孔状狭窄，周围可见吻合钉 | 图5 胆肠吻合口插管成功后造影 | 图6 吻合口小切开后可见取出的结石及吻合钉 |
病例一
患者女性，67岁，因Roux-en-y胆管空肠吻合术后反复发生原因不明的消化道出血就诊。
患者7年前无明显诱因出现便血，当时血红蛋白最低为40 g/L，肠镜检查未见异常。患者此后多次因便血在外院住院治疗。胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”，胶囊内镜检查示“小肠血管畸形”，发射型计算机断层扫描（ECT）检查示“胆肠吻合口处异常放射性浓聚”。
患者便血间隔数天至数月不等。20天前再次发生便血，呕暗红色胃内容物约1000 ml。为进一步诊治入院。
患者8年前患“慢性胰腺炎”，保守治疗效果差，因发生梗阻性黄疸而接受胆管空肠吻合术。
入院后，对患者行胃镜检查，可见轻度食管胃底静脉曲张。腹部CT检查示胰头部病变，怀疑慢性胰腺炎，门静脉主干远端近汇合处重度局限性狭窄。
经多科会诊，考虑胆肠吻合口出血可能性大。对患者行经口双气囊小肠镜检查，在胆肠吻合口附近见增粗的多发曲张血管（图1），进一步进镜至胆管系统，亦见迂曲血管（图2）。
患者在慢性胰腺炎基础上发生门静脉高压及广泛侧枝循环建立，胆肠吻合口多发曲张血管也是这一现象的体现，增粗血管的破裂可能是患者反复发生消化道出血的原因。
对患者行介入治疗，于门静脉狭窄处置入支架（图3）。术后随访至今，无消化道出血表现。
病例二
患者男性，72岁，因胰十二指肠切除术（Whipple术）后胆管多发结石入院。
2年前，患者因壶腹周围癌接受Whipple术。1年前因反复发作上腹痛伴发热和黄疸就诊于外院，腹部CT及磁共振胰胆管造影显示胆总管多发结石，腹腔内癌肿广泛转移，故来我院诊治。
Whipple术后，内镜检查无法到达吻合口部位。我们先采用双气囊小肠镜插镜至胆肠吻合口，固定外套管，退出小肠镜，换用细径结肠镜经外套管达胆肠吻合口，完成胆管的插管、造影、吻合口小切开及取石术（图4～6）。
■ 总结
术后消化道解剖结构的改变给内镜医师的诊治（特别对胰胆疾病的诊治）带来困难，常见的有BillrothⅡ式胃大部切除术后、Roux-en-y胆管空肠吻合术后及Whipple术后等。病例1接受双气囊小肠镜实施胆管探查，出血部位及原因的明确对治疗策略的选择至关重要。在有效解决门脉狭窄后，患者未再发生消化道出血。关于各种胆管空肠吻合术后的内镜逆行胆管造影（ERC）及治疗性操作，国外有少量病例报告及总结，国内未见报告。我们在病例2中采用特殊方法，完成了ERC及随后的取石操作，疗效满意。
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