结直肠癌筛查仍是2011年美国消化疾病周(DDW)的热点问题之一。本次会议有5个有关结直肠癌筛查的专题,专题发言10余场,交流论文近百篇。虽然筛查在预防结直肠肿瘤发生中的作用已被普遍接受,各国也相应有了自己的筛查指南,但仍有很多问题存在争议。因此,题为“结直肠癌筛查中目前所面临的问题”的专题报告受到与会者的关注。本文对本次会议中有关如何提高右半结肠息肉检出率和预防结肠镜检查间期肿瘤(interval colorectal cancer)发生的相关内容作一介绍。
结直肠癌筛查仍是2011年美国消化疾病周(DDW)的热点问题之一。本次会议有5个有关结直肠癌筛查的专题,专题发言10余场,交流论文近百篇。虽然筛查在预防结直肠肿瘤发生中的作用已被普遍接受,各国也相应有了自己的筛查指南,但仍有很多问题存在争议。因此,题为“结直肠癌筛查中目前所面临的问题”的专题报告受到与会者的关注。本文对本次会议中有关如何提高右半结肠息肉检出率和预防结肠镜检查间期肿瘤(interval colorectal cancer)发生的相关内容作一介绍。
如何应对右半结肠息肉的遗漏
右半结肠息肉遗漏原因
便潜血和结肠镜检查是结直肠癌筛查的主要手段,发现结肠息肉并切除是筛查的主要目的。
为节省筛查费用和易被人群接受,有些国家(如英国)建议采用乙状结肠镜作为筛查手段,而在美国,自1998年后,乙状结肠镜的检查数量明显下降。
乙状结肠镜最主要的缺点是无法检测到右半结肠的病变。但是,即使采用全结肠镜检查,右半结肠腺瘤或肿瘤的遗漏率也明显高于左半结肠。
美国的研究数据显示,2005年与1976年相比,右半结肠癌发生率仅下降6.4%,而左半结肠癌和直肠癌发生率则分别下降37.8%和29.2%。
因此,减少筛查中右半结肠病变的遗漏是本次会议讨论的热点之一。
目前认为,右半结肠肿瘤的生物学特点和结肠镜检查技术水平是造成遗漏的两个主要因素。
针对右半结肠生物学特点的研究显示,右半结肠与BRAF基因、微卫星不稳定性及甲基化有关,且锯齿状息肉多见。锯齿状息肉为扁平样隆起,边界不清,易被黏液覆盖,不易被发现,而且即使发现,也很难完整切除。
右半结肠病变的高危因素有高龄、女性、黑人、白种人及吸烟,而左半结肠病变则与体质指数增加、缺乏锻炼及饮食西化等有关。
如何提高右半结肠病变检出率
现行的结肠镜检查指南认为,有90%~95%的内镜医师在结肠镜检查中能够使内镜到达盲肠,结肠呈角、乙状结肠狭窄以及镜身成袢等均是影响内镜到达盲肠的原因。
与结肠镜检查中进境到盲肠的医师比例不足80%的情况相比,达到盲肠比例在95%以上可使内镜检查后的结直肠癌发生风险降低1倍以上。因此,在结直肠癌筛查中,应尽可能到达盲肠,并精确记录进镜的距离和到达的位置。
染色内镜、窄带成像等技术并不能增加结肠息肉的检出率。有效和彻底的肠道准备及对内镜医师进行系统培训,尤其是其对于扁平息肉特征的认识是有效减少遗漏的主要措施,效果甚至优于特殊内镜检查。
扁平冒(cap-fitted)和“第三只眼”(Third-Eye)等内镜新技术可提高结肠息肉的检出率。同时,随着CT技术的发展,结肠CT重建已经能够发现5 mm以下的息肉,该技术可作为无法到达盲肠结肠镜检查的补充,从而减少右半结肠息肉的遗漏。
如何预防结肠镜检查间期肿瘤的发生
间期结直肠癌是指结肠镜检查后6~36个月期间发生的结直肠癌。
据统计,在美国,间期结直肠癌的发生率为7.9%,女性多于男性,右半结肠中的发生率约为10%,远远高于左半结肠(约为5%)。这可能与结肠镜检查中右半结肠病变较易遗漏有关,如前所述,减少右半结肠息肉的遗漏可减少间期肿瘤的发生。
避免间期肿瘤的发生需要缩短结肠镜检查的间隔时间。结肠镜检查间隔时间应根据第1次检查的结果而决定。
在本次会议期间,有研究者报告了其对结肠镜检查发现的腺瘤进行危险度分期的研究结果。
该研究者指出,低危险度是指息肉数目为1~2枚,且均小于1 cm;中危险度为息肉数目3~4枚,均小于1 cm,或有超过1枚大于1 cm的息肉;高危险度为有5枚以上息肉,或有超过3枚小于1 cm的息肉,或有超过1枚大于1 cm的息肉。
如在12~18个月内复查结肠镜发现低危险度息肉,则再次出现进展期腺瘤的比例为4%,再次出现重度不典型增生和早癌的比例为0.4%;如发现中危险度息肉,上述指标分别为10.3%和1.0%;如发现高危险度息肉,上述指标分别为20.3%和3.1%。
该分类仅以息肉数目和大小为标准,无息肉病理类型。因为同样有研究显示,在5 mm以下的息肉中,61.8%为腺管样腺瘤,7.2%为绒毛状腺瘤,0.04%为重度不典型增生,无1例早癌;而在1 cm以上的息肉中,66.8%为腺管样腺瘤,12.9%为绒毛状腺瘤,2.8%为重度不典型增生,0.3%为早癌。
因此,结肠镜复查的时间间隔应取决于息肉的数目与大小。
■ 结语
结直肠癌筛查是降低肿瘤发生的最主要手段之一,目前有多种基于循证医学证据的筛查指南,但是至今为止,仅有便潜血和乙状结肠镜有随机对照临床研究的证据,有关结肠镜的随机对照研究正在进行中。
临床医师应如何选择日益增多的各种筛查手段?正如美国托马斯·F·因佩里亚莱(Thomas F Imperiale)教授所说的,临床医师应对各种筛查手段的循证医学证据进行客观评价,在平衡收益和弊端后作出选择。
(作者:北京协和医院消化内科 李景南)
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