病例简介

　　现病史 患者女性，44岁，发现血小板减少、脾大20余年，乏力6个月。

　　20余年前，患者不明原因出现低热、血小板（PLT）减少，约40~50×109/L，查体示脾大； 6个月前，患者出现乏力、脱发，双上肢散在网状青斑，白细胞（WBC）、PLT减少；5个月前，因乏力、气促行超声心动图（UCG）示二尖瓣脱垂并关闭不全（中-重度）、二尖瓣前叶腱索断裂及赘生物不除外、三尖瓣反流（轻-中度）、左室增大；随后，患者出现间断言语不清和意识障碍，伴四肢抽搐及双眼凝视，外院MRI示“脑梗死后癫痫”，就诊于我院。

　　体格检查 血压120/70 mmHg，一般情况差，四肢散在网状青斑，二尖瓣听诊区闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，局限不传导。腹平，脾左侧肋下约5 cm，质中，无触痛，移动性浊音（-），双下肢不肿。生理反射存在，病理征未引出。

　　辅助检查 WBC 3.15×109/L，PLT 59×109/L；多次血培养阴性；免疫球蛋白（Ig）G 17.5 g/L，IgM 0.564 g/L，补体C3 0.571 g/L ，C4 0.126 g/L；类风湿因子（-）；组蛋白、抗核及抗核小体抗体均（+），抗可提取核抗原抗体和抗双链DNA抗体（-），抗心磷脂抗体（ACA）33.9 RU/ml，β2糖蛋I（β2GPI） （+）。血浆凝血酶原时间（PT） 10.4秒，活化部分凝血活酶时间（APTT） 43.2秒，纤维蛋白降解产物正常。

　　UCG示二尖瓣前后叶赘生物形成；胸部CT示双肺磨玻璃影；肾动脉超声示双肾动脉血流参数无明显异常；腹部CT示肝右叶钙化灶、脾增大、脾内低密度影，增强CT提示脾栓塞；动态心电图（Holter）示窦性心律，平均心率53次/分。

　　眼科会诊 双眼视网膜血管炎。

　　诊疗经过 入院后，考虑诊断为SLE、继发性APS、疣状心内膜炎、PLT减少、视网膜血管炎、SLE肺炎可能性大、脾栓塞、陈旧性脑梗塞和继发性癫痫。

　　因多次血培养阴性，除外IE，考虑SLE所致疣状心内膜炎。予甲泼尼龙（120 mg，qd）静点3天减量（40 mg， qd），环磷酰胺400 mg/2W；同时予阿司匹林（100 mg，qd）及其他对症治疗。

　　治疗后患者WBC正常，PLT稳定于50~75×109/L。5个月后，UCG示二尖瓣赘生物消失，遗留二尖瓣轻度损害伴关闭不全，PLT恢复正常。

　　患者心内膜炎（赘生物）的性质是什么？

　　本患者有心脏杂音及明确的二尖瓣赘生物，首先考虑感染性心内膜炎（IE），但其表现与IE存在不符之处：

　　（1） 患者几无发热，既往无心脏或瓣膜病史，发病前无拔牙或妇科检查等侵入性检查史及吸毒史，而IE 患者多存在风湿性心脏病等基础心脏病，在侵入性操作后诱发，或为吸毒者反复静脉注射引起IE，但多累及三尖瓣，与本患者不一致。（2） 患者多种自身抗体阳性，有脱发和网状青斑等风湿病表现，伴随多系统受累的活动性表现，符合系统性红斑狼疮（SLE）诊断，且患者ACA阳性，APTT延长，PLT减少，继发性抗磷脂综合征（APS）诊断成立。对于SLE继发APS患者的心内膜炎，应重点考虑疣状心内膜炎（Libman-Sacks病）。（3）患者未用抗生素前多次血培养阴性，IE患者血培养可能阴性，但多在应用抗生素后，故不应首先考虑IE。（4）患者脑梗死为多灶性，考虑栓子脱落致微栓塞可能性大，结合外院MRI增强扫描无明显强化特点，IE所致转移性脓肿可能性不大。

　　因此，该患者的心脏瓣膜病变最终诊断为SLE所致疣状心内膜炎。

　　因UCG表现相似，疣状心内膜炎与IE 易混淆，但因二者治疗原则完全不同，故准确诊断非常关键。

　　疣状心内膜炎的发生率及临床特征是什么？

　　1924年，利布曼（Libman）和萨克斯（Sacks）首先报告4例SLE患者存在无菌性疣状心内膜赘生物，命名为Libman-Sacks心内膜炎。

　　在SLE患者中发生率 2007年，扬尼斯·莫伊萨基斯（Ioannis Moyssakis）等检查342例SLE患者，发现38例（约11%）存在心内膜炎或心内膜血栓；对213例初始无心内膜炎的患者随访4年，发现8例新发疣状心内膜炎。这一结果远高于疣状心内膜炎的临床诊断率，提示部分患者症状隐匿，风湿科医师须给予足够关注。

　　好发部位 SLE患者的心脏瓣膜损害常与APS合并存在，以二尖瓣最为常见（63%，后叶多发），其次为主动脉瓣（34%）及三尖瓣，也可累及腱索和乳头肌，致瓣膜关闭不全或狭窄。病理分析显示，病变主要累及内膜下结缔组织，发生局灶性纤维蛋白变性、淋巴细胞浸润、成纤维细胞增生及纤维变性，形成疣状无菌性赘生物。

　　治疗及预后 若及时正确诊断，多数患者经足量激素治疗后预后良好，无需激素冲击治疗。在前述研究中，在4年随访期内，38例存在心内膜病变患者中仅2例于术后死亡，其余均获临床缓解。然而，患者若因延误诊断而发生严重瓣膜功能损害或继发IE等并发症，则死亡率显著增加。

　　并发症 早期疣状心内膜炎症状隐匿，极易误诊，而一旦出现并发症，则后果严重。本病主要并发症包括严重心脏瓣膜关闭不全、IE及栓子脱落致重要脏器栓塞事件（如本例为脑梗死及癫痫发作）等。

　　如何提高此类疾病诊断的准确性?

　　目前，国内报道的疣状心内膜炎病例极少，可能与多数患者心脏瓣膜病变轻、临床症状易被忽视有关。然而，一旦发生并发症，多症状凶险，预后不良。本病诊断主要依靠UCG和临床表现，但多数SLE 合并瓣膜病变患者心脏症状和体征不明显，因此，应对其进行详细的心血管系统查体及胸部X线、心电图和UCG检查，以及早发现，减少并发症发生。本患者若能早期发现，及时治疗，将可能避免脑梗死及癫痫的发生。

　　风湿病可累及全身各个系统，以多系统受累为首发表现的患者往往首诊于非风湿专科，若未能想到风湿病诊断，则极有可能延误诊治。

　　因此，在临床上，不仅风湿病专科医生须提高诊断意识，其他相关科室对风湿病亦不能忽视。在全国范围内普及风湿病专业知识及规范化诊治势在必行。