第八届北京国际消化疾病论坛6月11日上午，北京协和医院、中华医学会消化病学分会副主任委员、中国医师协会消化医师分会副会长钱家鸣教授就难治性克罗恩病的诊治问题作了精彩报告。

　　目前，难治性克罗恩病（CD）尚无统一定义，文献多指激素抵抗或依赖的CD患者。根据2006年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO ）共识意见，激素抵抗CD是指泼尼松龙0.75mg/kg持续应用4周不缓解者；激素依赖CD是指泼尼松龙使用3月内不能减至10mg/kg或停药后3月内复发者。此外，对于合并狭窄、瘘、脓肿等并发症或伴随长期慢性活动与反复发作、病情重笃者也应该划入顽固性CD范畴。

　　针对难治性CD的定义，钱教授提出了她自己的观点，她认为目前难治性CD的概念不太准确，基于临床应用，大部分的CD病人应该选用免疫抑制剂，若患者选用硫唑嘌呤（AZA）类药物仍然治不好，或有瘘或有并发症的，可能才算严格的难治性CD。

　　2008年，《科克伦系统综述数据库》发布的一项荟萃分析显示，随着时间的延长（由30天至1年时），激素的疗效大幅下降。钱教授指出，此时应评估下列影响疗效的因素：是否诊断明确；是否合并感染？如巨细胞病毒（CMV）、难辨梭状芽孢杆菌；是否使用非甾体抗炎药物（NSAIDs）？是否存在并发症，如纤维性肠狭窄，瘘与脓肿；病人是否具有良好的依从性？

　　报告显示，CD诊断中，长期应用激素的病人CMV感染率占19%，难辨梭状芽孢杆菌感染率占38%。很多老年人会应用NSAIDs药物；而且在治疗中，由于患者对激素治疗存在顾虑，加上经济方面的原因，患者依从性较差。所以面对这些病人时，要考虑药物、疗程和剂量，最后给出一个综合评分。

　　目前，难治性CD的治疗包括免疫调节剂、类克、手术和术后治疗。会上，钱教授重点介绍了难治性CD中最常见的免疫调节剂治疗嘌呤类似物和甲氨蝶呤（MTX）。

　　钱教授通过回顾国外多项荟萃分析，对难治性CD中的免疫调节剂治疗作出了小结：1. 嘌呤类：足量的AZA和6-巯基嘌呤（6-MP）对CD的维持治疗明确有效；长期持续用药时间尚缺乏循证医学证据；常见不良反应有骨髓抑制、胰腺炎、肝脏损害、感染、感觉异常和增加淋巴瘤风险等；硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）是AZA和6-MP代谢的关键酶：其基因多态性影响AZA和6-MP的疗效；TPMT突变的杂合子基因型个体发生白细胞减少的风险较大；用药之前检测TPMT活性有助于避免不良反应的发生；AZA和6-MP可有效诱导活动性CD的缓解，治疗过程中的副作用会比较常见。2. MTX可以有效诱导并维持CD临床缓解，现已有临床试验中MTX的治疗剂量为每周15-25mg/周，用药途径包括静脉滴注、口服、皮下注射和肌肉注射，不同给药方法的疗效及药代动力学报道不完全一致。MTX治疗中常见不良反应包括：白细胞减少、恶心、呕吐、肝脏纤维化等，罕见过敏性肺炎。3.免疫调节剂和抗生素对瘘管性CD有效。两者轻中度副作用和安慰剂组无差别。但免疫调节剂的重度副作用高于抗生素。