胃食管反流病（GERD）易复发，其症状可影响患者的日常生活及工作。质子泵抑制剂（PPI）维持治疗可缓解症状，但部分患者拒绝长期服药，可能倾向于选择抗反流手术。目前尚无研究比较腹腔镜抗反流术（LARS）与PPI在GERD患者中疗效的差异。LOTUS研究是一项由欧洲11家治疗中心联合进行的随机对照试验，旨在比较埃索美拉唑与LARS的疗效。前期发表在《消化道》（Gut）上的3年随访结果提示两组在治疗3年时的缓解率相似，但LARS并发症发生率较高。5月18日，《美国医学会杂志》（JAMA 2011，35:1969）发表了该试验的5年随访结果。在本版，我们简要介绍该研究的结果，并邀请北京大学第三医院段丽萍教授进行点评。

　　LOTUS研究由欧洲多个国家的学者共同进行，其5年随访结果显示，服用埃索美拉唑或接受LARS，均可使对PPI治疗有反应的GERD患者显著获益，两种治疗的不良反应发生率相当。

　　在该研究中，共有372例患者（埃索美拉唑组192例，LARS组180例）完成了5年的随访。结果显示，埃索美拉唑组和LARS组的5年估计缓解率分别为92%和85%，无统计学差异。LARS组有33例治疗失败，其中29例须接受其他抗反流治疗，1例须接受扩张术，3例发生穿孔和严重胀气等并发症。埃索美拉唑组有19例治疗失败。

　　在5年时，埃索美拉唑组和LARS组胃灼热患病率分别为16%和8%，无显著差异；酸反流、吞咽困难、腹胀及胀气患病率分别为13%对2%、5%对11%、28%对40%及40%对57%，差异均有统计学意义。除反流外，其他症状均以LARS多见。

　　患者对两种治疗的耐受性均较好，死亡率均较低，埃索美拉唑和LARS组分别死亡4例和1例，严重不良事件发生率相似（24.1%对28.6%）。

　　该研究中的缓解率高于以前的随机对照研究结果。研究者分析其可能原因为，在药物治疗方面，以前的研究多采用疗效有限的抗酸药、促动力药或组织胺2受体拮抗剂，而该研究应用PPI，并根据需要调整剂量。同时，LARS疗效也优于既往结果，可能与选择的医疗中心和术者技术有关。

　　该研究尚存在局限性，如仅纳入对PPI治疗有反应的患者等。但总的来说，该研究证实，现有的抗反流治疗（LARS或埃索美拉唑按需给药方案）可使大部分对PPI治疗有反应的GERD患者在5年时达到并维持缓解。

　　■ 专家点评

　　有重要意义 但仍须深入研究

　　北京大学第三医院 消化科 段丽萍

　　如何使慢性GERD患者的症状长期缓解，同时又不会引起明显的治疗相关的不良作用一直是临床医师关注的焦点。

　　LOTUS试验通过科学的设计和严格的筛选，对慢性GERD患者的腹腔镜手术和埃索美拉唑药物治疗疗效进行了为期5年的多中心、随机、开放、平行研究。结果显示，两种治疗方法均可使对PPI治疗有反应的GERD患者显著获益。

　　与以往类似研究相比，LOTUS试验的不同之处有以下几点：① 纳入的GERD患者均对PPI治疗有反应；② 参与研究的中心均为大学附属医院，腹腔镜术者经培训以保证术式的统一；③ 可根据患者症状改善情况对埃索美拉唑的使用进行调整，顿服加量致40 mg或者20 mg，2次/日，以达到理想疗效；④ 结果的评估充分考虑到了因对手术依从性的偏差所造成的疗效偏倚。

　　该研究结果对重新认识腹腔镜手术在GERD治疗中的地位及PPI药物治疗模式的选择具有非常重要的指导意义。

　　GERD发生涉及多种机制，饮食结构、肥胖和食管裂孔疝是增加胃食管反流的重要原因，针对不同病因给予患者个体化的治疗方案尤为重要。

　　分析LOTUS试验所纳入患者的特点可以看出，首先，患者多为超重者（体质指数平均为27 kg/m2 ）；其次有71% 的患者存在食管裂孔疝。这些因素均会影响治疗方法的选择，如食管裂孔疝是手术治疗反流的主要指征，可能也是该研究腹腔镜手术治疗组取得如此好疗效的重要原因。

　　该试验如能进一步给出不同体质指数及是否合并食管裂孔疝患者对两种治疗方法分别的反应，将会对临床治疗方案的选择更具指导意义。

　　我国临床医师应根据国人GERD的发病特点设计和开展中国的多中心研究，以指导临床工作。