图小肠气钡双重造影：
阑尾粗大，回盲瓣开放，远端与结肠肝曲粘连固定

图手术切除标本：
可见粗大的阑尾，部分结肠黏膜出血，组织坏死。

　　Step 1 主诉

　　患者女性，24岁，主诉“腹痛伴发热、消瘦1年”。

　　患者为青年女性，腹痛已有1年，符合慢性腹痛的定义。慢性腹痛是临床常见问题，门诊患者尤为常见，鉴别诊断范围极为广阔。准确判断并处理慢性腹痛，是对消化科医师临床技能的全面考验。

　　面对这类患者，首先要区分器质性腹痛和功能性腹痛。一般而言，功能性腹痛患者一般情况较好，腹痛性质模糊，部位相对弥散。反之，有以下“报警”症状[发热、贫血、消化道出血、体重下降和夜间腹痛（尤其是从睡眠中痛醒）等]及有肿瘤家族史者，应首先考虑器质性腹痛。

　　本例患者有发热和体重下降，应首先怀疑器质性疾病，尤其是炎症和肿瘤性疾病。

　　Step 2 病史回顾

　　1年前，患者无明显诱因出现中上腹部疼痛，为阵发性隐痛，有上腹饱胀感，疼痛无放射。腹痛约半天后，患者开始发热，体温最高38.5℃，无畏寒、寒战，无烧心、反酸、恶心、呕吐、腹泻、黑便及黏液脓血便。

　　我国内科学泰斗张孝骞教授曾经说过：“对于慢性疾病，应充分重视起病时的病情，因其往往提示病变的原发部位。”

　　本例患者来我院就诊之前病程已有1年，其间曾辗转就诊于多处，病程已不可避免地受到各种医疗因素的影响。因此，充分掌握其起病时的信息尤为重要。

　　患者以中上腹痛起病，又伴有发热和消瘦，应首先考虑器质性腹痛。在初步判断为器质性腹痛后，尚应鉴别腹痛病因系腹腔病变还是腹腔外病变。

　　对于上腹痛，常见的腹腔脏器病变包括消化性溃疡、胆石症、胰腺炎及肝脓肿等，其中以消化性溃疡最为常见，但其本身不会引起发热（除非造成穿孔），本例殊难考虑。其他疾病有待于进一步完善病史资料。

　　可造成腹痛的腹腔外病变有心肺疾病、酮症酸中毒、重金属中毒和过敏性紫癜等多种疾病，也须通过进一步病史采集予以鉴别。

　　Step 3 外院诊治经过

　　患者在当地医院接受抗生素治疗（具体不详）后，体温于次日恢复正常，上腹痛减轻。此后仍有间断脐周隐痛，程度较轻，一直未予特殊处理。

　　半年前起，患者腹痛加剧，位于脐周，多于餐后2 ~ 3小时发生，性质为绞痛，每次持续约数分钟，程度较剧烈，有夜间疼痛，影响睡眠。疼痛严重时伴有低热，最高38℃，无畏寒和寒颤。伴恶心，呕吐胃内容物，呕吐后腹痛稍感缓解。有排气及排便。于当地医院行胃镜和结肠镜检查均未见异常。

　　患者在北方农村生活，发病以来仅能进流食，体重下降15 kg。

　　本例患者起病时先有腹痛，后有发热，抗生素治疗后体温很快恢复正常，疼痛减轻，提示感染性病变可能性大。后期腹痛转变为慢性，且部位发生改变，与进食关系较为密切，说明病情有所变化。

　　慢性餐后腹痛常见于溃疡病、胆石症、胰腺炎、肠梗阻和缺血性肠病等。

　　本例患者已行胃镜检查，可除外溃疡病。胆石症多见于中老年人群，青年女性罕见，且该病若引起发热，则已有胆系感染，疼痛应位于右上腹而非脐周，本例患者可能性较小。患者亦缺乏胰腺炎危险因素，疼痛部位和性质也不似胰腺炎。

　　由于患者疼痛由上腹部转至脐周，为阵发性绞痛，且伴有恶心、呕吐，吐后疼痛缓解，提示空腔脏器病变可能性大，检查的重点应放在肠道。

　　Step 4 体格检查

　　2009年7月，患者就诊于北京协和医院消化科。

　　体格检查：体温 36.2℃，心率 77次/分，呼吸 16次/分，血压90/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清楚，体型瘦弱，营养较差，体质指数（BMI ）为 17.2；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，可见肠型，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，右下腹肠鸣音活跃，双肾区无叩痛，双下肢不肿。

　　将患者收入消化科病房。

　　患者腹部查体可见肠型，肠鸣音活跃，但其尚能进流食，无排气排便停止，提示为不全肠梗阻。该病最常见于术后肠粘连，应补充询问病史，了解既往有无腹部手术史。

　　患者来自农村，反复腹痛，体重下降，营养状况差，尚须考虑感染性疾病，包括寄生虫和结核感染，应积极寻找有无肠外结核表现。克罗恩病亦可表现为发热、腹痛、体重下降，对于本例患者，也须考虑。

　　青年女性为自身免疫疾病好发人群，尚须警惕结缔组织病（如系统性红斑狼疮）累及消化道。

　　肠道的恶性肿瘤可大致分为实体癌（例如结肠癌）和血液系统肿瘤（例如淋巴瘤）两类，由于患者病程已有1年，前者可能性相对较小，但后者尚不能除外。

　　Step 5 辅助检查

　　患者否认腹部手术史。

　　血白细胞6.31×109/L，中性粒细胞0.64，红细胞4.24×1012/L，血红蛋白119 g/L，血小板216×109/L，肝肾功能均正常。尿常规（-）。多次查便常规、潜血均（-），未见寄生虫卵。血沉（ESR）13 mm/h，C反应蛋白（CRP）7.1 mg/L，纯化蛋白衍生物（PPD）皮试（+），血清蛋白电泳正常。

　　抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACL）、抗酿酒酵母细胞抗体（ASCA）及补体均阴性。

　　腹部超声未见异常，胸腹部增强CT未见明显异常。

　　患者多次查便潜血阴性，炎症指标（ESR、CRP）正常，ASCA阴性，无肠外表现，克罗恩病目前尚缺乏证据支持，须进一步评价小肠影像改变。

　　本例患者无系统性结缔组织病典型表现，亦无多器官受累，自身抗体均阴性，因此自身免疫病的可能性不大。

　　CT和超声基本除外了腹腔实质性脏器病变，但对空腔脏器病变敏感性相对较低，而本例患者肠梗阻高度可疑，理论上应行小肠造影。然而，在不全肠梗阻的情况下，如果钡剂用量过大，可能存留在肠内，加重梗阻。为减少钡剂用量，同时更清楚地显示肠道病变，首选小肠气钡双重造影。

　　Step 6 小肠气钡双重造影

　　结果显示，小肠粘连，远端回肠肠管明显扩张，右侧肠腔内可见大量的液体滞留，回盲瓣开放，阑尾显影，长约8 cm，最宽处1.5 cm，远端与结肠肝曲粘连固定（上图）。

　　追问病史，患者病初腹痛位于中上腹，约1天后转移至右下腹，抗生素治疗后腹痛缓解。

　　患者小肠气钡造影结果显示末段小肠肠腔扩张，提示为机械性肠梗阻，与患者临床表现吻合，下一步须考虑肠梗阻病因。

　　机械性肠梗阻最常见于腹部手术后肠粘连，而本例患者并无手术史。造影显示阑尾明显粗大，与结肠粘连，结合患者病初确有转移性右下腹痛，应怀疑阑尾炎。

　　然而，本例患者更突出的表现却是肠梗阻，肠梗阻和阑尾炎之间有何关联呢？

　　在临床上，阑尾炎并发麻痹性肠梗阻较为常见，在教科书上亦多有论及，而其引起机械性肠梗阻则相对罕见。

　　哈里斯（Harris）研究了1114例急性阑尾炎患者，其中10例发生机械性肠梗阻，发生率不足1%。相关论文发表于《 年鉴》[Ann Surg 1966，164（1）：157]杂志。

　　阑尾炎引起机械性肠梗阻的原因包括：① 阑尾周围炎症渗出引起肠粘连；② 肿大的阑尾直接压迫末端回肠；③ 阑尾炎症波及肠系膜上动脉，导致肠缺血；④ 在大网膜移行包裹阑尾的过程中引起肠扭转等。

　　阑尾炎并发机械性肠梗阻的患者往往临床表现不典型，阑尾穿孔发生早，易误诊漏诊，造成严重后果。

　　本例患者病初表现符合急性阑尾炎，推测可能由于抗生素治疗不够充分，阑尾炎症未能完全消退，随着病程的迁延，后期引起周围肠粘连，进而造成肠梗阻。

　　本例患者目前有机械性肠梗阻的证据，保守治疗效果欠佳，有进行剖腹探查的指征。但因患者严重消瘦，营养状况差，可加强支持治疗，择期进行手术。

　　嘱患者进清流食，并予胃肠外营养。

　　Step 7 手术治疗

　　患者不遵医嘱，进食糯米及油腻食物后出现持续性下腹痛，进行性加重，伴发热，体温 39.5℃，有畏寒。

　　查体示，右侧麦氏点明显压痛，伴有肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱。

　　急诊剖腹探查，术中见回肠末端严重粘连固定，阑尾肿大，周围炎症及渗出明显，部分升结肠坏死（见右图）。

　　对患者进行粘连松解及右半结肠切除术。手术顺利，术后恢复良好，腹痛症状完全缓解，逐渐恢复正常饮食。

　　病理回报：部分结肠及小肠黏膜出血，坏死，伴溃疡形成；黏膜下层及浆膜层血管扩张，有充血及出血，部分浆膜层见坏死；淋巴结反应性增生；急慢性阑尾炎症。

　　本例患者最终确诊为“慢性阑尾炎急性发作，机械性肠梗阻，局限性腹膜炎”。

　　于患者出院半年后电话随访，患者未诉不适，体重增加约5 kg，已恢复正常生活。

　　■小结

　　急性阑尾炎是成人最常见的急腹症，人群终生患病率约7%，其诊断主要基于症状和体格检查，典型病例表现为转移性右下腹痛和麦氏点压痛，但该病临床表现多样，误诊漏诊并不鲜见，相关论文参见《美国医学会杂志》[JAMA 2001，286（14）：1748]。国外分析表明，阑尾炎的实际误诊率达15.5%，相关论文发表于《美国家庭医师》[Am Fam Physician 2008，77（7）：971]杂志。

　　本例的诊治经过也是一波三折，阑尾炎被漏诊长达1年之久。究其原因，患者病初确有右下腹痛，但抗生素治疗后腹痛迅速缓解，致使“转移性右下腹痛”这一阑尾炎典型症状未能得到充分表现，加之体检可能也未充分重视右下腹体征，从而造成阑尾炎没有得到彻底治疗，局部渗出增加，继发肠管粘连固定，引起机械性肠梗阻。

　　就诊我院时，患者阑尾炎的症状和体征已很不明显，突出的临床表现为肠梗阻，诊断难度较大。若非小肠造影发现病变，一时也很难想到阑尾炎。对于小肠粘连，腹部CT的灵敏度及特异度欠佳，应重视小肠气钡双重造影等传统检查手段。该方法不仅可动态观察小肠蠕动情况，对于确定肠梗阻的性质和部位也有较大价值。但应掌握适应证和钡剂用量，防止因检查而导致梗阻加重。

　　■点评 北京协和医院 朱峰

　　从本例的诊治可以看出，面对疑难病例，鉴别诊断仍应优先考虑常见病，要以详细的病史和体格检查为基础。

　　阑尾炎是常见病，但临床表现变化多样，医生应熟悉该病的不典型表现，耐心细致地采集病史，并重视腹部体征，才能及时正确地诊治该病。同时，对于慢性疾病，应当以动态的眼光来看待病情发展，尤其应当充分重视起病时的表现，分析判断主导病情变化的主要线索，对整个疾病做出合理解释，从而进行正确诊断。