【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：最新研究揭示，对于家族性腺瘤性息肉病(FAP)患者，一种新的内镜下密集型息肉切除(IDP)方法可能成为避免全结肠切除手术的有效替代方案。这项日本全国多中心临床试验的结果显示，经过5年的跟踪，大多数患者成功保留了大肠，且未出现严重并发症。这一发现为FAP患者提供了新的治疗选择，有望改善他们的生活质量，并推迟或避免手术带来的长期影响。

研究背景

家族性腺瘤性息肉病(Familial Adenomatous Polyposis, FAP)是一种由APC基因突变引起的常染色体显性遗传病，特征是结肠内出现多个腺瘤，几乎不加治疗的所有患者最终都会发展成结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)。FAP的非密集型患者中，11至15岁之间CRC发生率为0.2%，而在密集型FAP中，CRC可能在10岁以下发生。FAP患者中，有一半的人在40岁前发展成CRC。而减弱型FAP(Attenuated FAP, AFAP)的CRC发病率比典型FAP晚10至15年。因此，对于典型FAP患者，通常建议每1至2年进行一次监测，AFAP患者则每2至3年一次。FAP患者的主要死因是CRC，而根据指南，预防CRC的可靠方法在CRC发生前对大肠进行全切除。然而，经历过结肠切除术的患者会遭受多种终生并发症，包括频繁腹泻、脱水、术后粘连引起的肠梗阻、腹膜后肿瘤的发生、肛门功能障碍和生育能力下降等。此外，全切除术是治疗严重表型FAP患者的合适方法。然而，在某些情况下，即使进行了回肠直肠吻合术(Ileorectal Anastomosis, IRA)，仍有24%至43%的患者在剩余的直肠中发展成CRC。值得注意的是，腹膜后肿瘤是FAP患者继CRC后的第二大死因，其发展与结肠切除术有关。因此，寻求一种有效的替代方法以避免进行全结肠切除术来预防CRC是十分必要的。

研究方法

本研究是一项全国性、多中心(22个中心)的临床试验，采用单臂设计。研究方案由所有参与设施的机构审查委员会准备并批准。研究对象为FAP患者，年龄在16岁以上，未进行过结肠切除术或已进行过结肠切除术但大肠残留长度≥10厘米。对于密集型息肉切除(Intensive Downstaging Polypectomy, IDP)，首先移除≥10毫米的结直肠息肉，然后是≥5毫米的息肉。主要终点是在5年的干预期间内是否进行了结肠切除术。

研究结果

共有222名患者符合条件，其中166名未进行过结肠切除术，46名进行了亚全结肠切除术并进行了回肠直肠吻合术，10名进行了大肠的部分切除。在干预期间，有5名患者(2.3%)进行了结肠切除术，3名患者死亡。在未进行过结肠切除术的166名患者中，有150名(90.4%)在5年的干预期间内未进行结肠切除术;在之前进行过结肠切除术的56名患者中，有47名(83.9%)在5年的干预期间内未进行结肠切除术。研究结果表明，在轻度至中度FAP患者中，IDP可能是一种有用的预防结直肠癌的方法，而无需实施结肠切除术。

总结讨论

本研究的结果显示，在拒绝进行全结肠切除术的FAP患者中实施IDP，能够在大多数患者中保留大肠5年，且没有出现严重并发症。目前，对于FAP患者来说，预防CRC发生的唯一有效方法是在大约20岁时实施全结肠切除术(IRA)。然而，本研究的结果表明，IDP有可能在不进行手术的情况下预防CRC。在FAP患者中进行的全结肠切除术可能会导致多种问题，如频繁腹泻或脱水和术后肠梗阻。然而，最近腹腔镜手术IRA治疗的比例增加，表明术后事件(如肠梗阻、生育问题和腹膜后肿瘤的发展)的发生率较低。我们的IDP治疗每年进行一次或两次，允许FAP患者进行正常的日常生活活动;该治疗还与腹膜后肿瘤发生的减少有关。在本次试验中，我们观察到由于APC(氩等离子体凝固术)引起的多发性穿孔。只有一个参与中心使用APC，因为这是该中心熟悉和常规的治疗方法。然而，使用APC进行IDP可能并不推荐。

参考文献：

Ishikawa H, Yamada M, Sato Y, et al. Intensive endoscopic resection for downstaging of polyp burden in patients with familial adenomatous polyposis (J-FAPP Study III): a multicenter prospective interventional study[J].Endoscopy. 2023;55(4):344-352.

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