我国是胃癌大国，根据世界卫生组织2020年的数据统计，我国胃癌发病人数高达48万，死亡人数高达37万。手术或内镜下切除仍然是胃癌的一线治疗方法，同时可以实现胃癌的临床治愈。目前，常用于切除胃部肿瘤的手段为内镜下切除、开腹手术、腹腔镜手术及达芬奇机器人手术。那么，胃癌患者应该如何选择治疗方式呢?

        1.内镜下切除

        内镜黏膜下剥离术(ESD)和内镜黏膜切除术(EMR)是在日本发展起来的治疗早期胃癌的重要方法。

        目前，内镜黏膜切除术(EMR)已被广泛应用于消化道浅表病变的治疗，其治疗效果与外科手术相近，又可避免开腹手术带来的创伤和并发症，术后恢复快。

        内镜粘膜下剥离术(ESD)在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来，是胃肠道早期癌症及癌前病变的新型标准微创治疗手段。适用于食管、胃、十二指肠等上消化道及结、直肠的黏膜下良性肿瘤、黏膜早期癌变以及癌前病变的内镜下切除治疗。

        内镜下切除适用于哪些胃癌患者?

        EMR的适应症：

        •直径<20 mm的分化型黏膜内癌和癌前病变。

        ESD的适应症：

        •不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌或胃黏膜上皮内高级别瘤变。

        •肿瘤直径≤30mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。

        •肿瘤直径≤30mm，无合并溃疡存在的分化型 SM1 黏膜下癌。注：SM1指黏膜下层浸润深度≤500um

        •肿瘤直径≤20mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。

        •EMR后复发或再次行EMR困难的黏膜病变。

        •高龄、有手术禁忌证、疑有淋巴结转移的黏膜下癌、拒绝手术者可视为ESD相对适应证。

        2.开腹手术

        胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术，根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术;非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。

        根据临床统计数据，早期胃癌患者通过规范的手术治疗后，5年生存率超过90%，当肿瘤局限于黏膜层时，生存率几乎为 99%;当肿瘤局限于粘膜下层时，生存率为 96%。即使是晚期胃癌患者，经过手术联合其他辅助治疗后，5年生存率仍可以达到45.1%[3]。

        传统的开腹手术耗时久，术中出血量大，住院时间长，术后并发症发生风险高，影响了胃癌患者的康复进程。

        开腹手术适用于哪些胃癌患者?

        •cT2~4或cN(+)的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。

        •cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。

        •联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术。

        腹腔镜手术

        腹腔镜手术是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。

        越来越多的临床研究证实，腹腔镜手术与传统开放手术相比，术后病死率、并发症率更低，恢复更快，住院时间更短，长期生存结果也得到初步证实。

        一项大规模 II 期或 III 期多中心试验KLASS 02(NCT 01456598)的结果显示，腹腔镜远端胃切除术联合D2 淋巴结清扫术在局部晚期胃癌患者的无复发生存率方面与开腹手术相当，腹腔镜远端胃切除术联合D2 淋巴结清扫术可能是局部晚期胃癌的潜在标准治疗选择[5]。

        腹腔镜手术适用于哪些胃癌患者?

        随着腹腔镜手术设备的完善和技术水平的不断提高，腹腔镜治疗胃癌的适应症越来越广泛。

        此前，《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》将胃癌肿瘤浸润深度

        达芬奇机器人手术

        达芬奇机器人手术与传统开腹手术相比，具有操作更加准确、创伤更小、并发症更少、住院时间更短、术后恢复更快的特点，尤其是新一代达芬奇机器人手术，使用三维图像可以将视觉放大10-15倍，能够大大提高手术的准确度，同时，机器人手臂更加灵活，可以多角度、多维度地在靶器官周围操作。

        2019年日本发表的一项研究指出，通过达芬奇机器人手术治疗胃癌，与腹腔镜手术相比，3年总生存率和5年总生存率无明显差异，但达芬奇机器人手术后出现Ⅲ级及以上的术后并发症发生率仅为2.45%[6]。

        达芬奇机器人手术适用于哪些胃癌患者?

        1.胃癌肿瘤浸润深度小于或等于T4a期。

        2.胃癌术前/术中分期Ⅰ，Ⅱ期者。

        3.对于胃癌手术经验丰富，机器人操作熟练的医师，可用于分期为Ⅲ期者。

        参考来源：

        [1]胃がん　治療：[国立がん研究センター　がん情報サービス　一般の方へ]

        https://ganjoho.jp/public/cancer/stomach/treatment.html

        [2]Lian J，Chen S，Zhang Y，et al. A meta-analysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc，2012，76(4): 763-770.

        [3]Predictors of overall survival after surgery in gastric cancer patients from a Latin-American country

        https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5848039/

        [4]胃癌诊疗规范(2018年版)[J].中华消化病与影像杂志(电子版),2019,9(03):118-144.

        [5] Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial | Journal of Clinical Oncology

        https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.01210?af=R

        [6] Robotic surgery for gastric cancer

        https://misjournal.net/article/view/3044

        [7] 日本顺天堂大学附属顺天堂医院

        [8] 胃癌康复圈