作为最常见的消化道恶性肿瘤之一，结直肠癌的发病率目前占所有恶性肿瘤第3位，而癌症相关病死率已跃居第2位，严重威胁着人类健康[1]。随着分子生物学研究的深入和驱动基因的发现，结直肠癌的治疗也逐渐向个体化、精准化方向发展。

        人表皮生长因子受体2(HER2)已初步被确认为结直肠癌治疗靶点[2]，既往研究表明抗HER2治疗在HER2阳性转移性结直肠癌患者(mCRC)中具有一定的疗效及良好的耐受性[3]。

        然而，目前的研究显示HER2在结直肠癌中的总体阳性率不高，不同研究之间关于阳性率的报道差异巨大(1.6%～46.2%)[4]。这一现象可能与目前CRC组织中关于HER2阳性的评分标准不同，且HER2检测仍以免疫组化或荧光原位杂交为主有关。那么，是否还有其他更准确的方法能够协助检测肠癌患者的HER2表达吗?

        答案是肯定的。

        近日，来自日本国立癌症中心的Takayuki Yoshino教授团队在《自然·医学》期刊发表了团队最新的研究成果。

        他们借助肿瘤组织学检测或血浆循环肿瘤DNA(ctDNA)分析，选择了伴有HER2扩增的mCRC患者作为受试者，用以评估帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗靶向治疗的效果。

        结果发现组织学HER2阳性的mCRC患者客观缓解率(ORR)可达30%，ctDNA阳性的mCRC患者ORR也达到了28%，均优于以往的真实世界研究中mCRC患者标准补救疗法的ORR(0%)。后续的探索性研究还发现，借助ctDNA检测患者靶向治疗前后HER2基因拷贝数的变化，还有助于评估患者对治疗的反应[5]。

        这一结果表明， ctDNA对HER2 基因的检测效能不劣于肿瘤组织学检测，且ctDNA不仅可用于评估HER2基因靶向治疗能否适用于mCRC患者，也可用于动态监测患者对于靶向药物的治疗效果，有助于预测患者的预后。

        作为近几年兴起的一种分子检测手段，液体活检技术不仅有助于肿瘤早期筛查，还可实时监测治疗疗效和耐药基因，评估复发转移风险，在肿瘤的精准治疗中具有重要的应用前景[6]。液体活检的对象包括循环肿瘤细胞(CTC)、ctDNA、外泌体、循环RNA等，其中ctDNA作为最重要的生物标志物，在进展期消化道肿瘤中的应用价值也逐渐被认可[7]。

        Yoshino团队曾在日本开展了一项筛查型研究(GOZILA研究)，对进展期消化道肿瘤患者行血浆ctDNA二代测序，并基于基因分型予以相应的靶向药物治疗。研究发现应用ctDNA检测可加快患者招募的进程，且其对患者基因分型的检测效能与组织学检测的结果持平[8]。然而目前应用ctDNA的临床研究仍较少，尤其是用ctDNA检测基因扩增情况。由此，Yoshino团队设计了这一项2期临床研究，并将其命名为TRIUMPH研究。

        TRIUMPH研究借助日本的两个大规模筛查队列—SCRUM-Japan GI-SCREEN 以及 GOZILA，从中各选取部分mCRC患者入组，入组患者分别经组织学检测[免疫组化(IHC)及荧光原位杂交(FISH)]和/或血浆ctDNA检测为RAS野生型基因，并伴随HER2基因扩增表达。

        对入组患者行帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗靶向治疗后进行随访，随访的主要终点为客观缓解率(ORR)。此外，研究者选取SCRUM-Japan Registry队列中的RAS野生型基因并伴随HER2基因扩增，但接受了非靶向HER2的标准补救治疗方案的mCRC患者作为真实世界对照组。

        自2017年12月至2020年3月，在147名接受HER2组织学筛查(HER2-Screening组)的mCRC患者中，共有56名被证实为HER2基因扩增。自2018年1月至2020年3月，在1107名ctDNA检测(GOZILA组)的患者中，有66名被证实为HER2基因扩增。此外，研究者发现ctDNA测得的所有扩增基因中，HER2基因的中位血浆拷贝数(pCN)表达最高，提示HER2基因可能为mCRC进展的驱动基因及潜在靶基因。

        在两组研究队列中，共有75名患者同时进行了HER2组织学及ctDNA检测，进一步分析发现，有7/39名(18%)患者表现为组织学阳性、ctDNA阴性(tissue+ctDNA-)，而6/38名(16%)表现为ctDNA阳性、组织学阴性(tissue-ctDNA+)。由此可见，组织学与ctDNA法对HER2基因扩增检测结果的阳性一致率为82%，总体一致率为83%。

        Yoshino团队最终选择了30名患者入组，其中组织学阳性(tissue+)组27名，ctDNA 阳性(ctDNA+)组25名，有22名患者同时接受了组织学及ctDNA检测。两组患者的中位随访时间为tissue+组9.2个月，ctDNA+组7.6个月。

        此外，研究者另选了14名HER2基因扩增型mCRC患者作为真实世界数据对照，这些患者曾接受过一线氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康以及抗EGFR治疗，在疾病进展后，最常用的补救治疗是曲氟尿苷替匹嘧啶片联合或不联合贝伐珠单抗。

        在随访过程中，两组患者均达到研究的主要随访终点，其中tissue+组的ORR达到30%，而ctDNA+组为28%，两组中均有一名患者达到完全缓解(CR)。相比而言，对照组人群的ORR为0%。

        此外， tissue+组患者的中为无进展生存期(PFS)为4.0个月，而ctDNA+组中位PFS为3.1个月。而对于中位总生存期(OS)而言，tissue+组患者的中位OS为10.1个月，而ctDNA+组患者为8.8个月。

        共有24名患者(80%)发生治疗相关的不良事件，最常见的是输液相关反应，腹泻、胃炎和不适感。有3名患者 (10%) 发生了治疗相关的 3 级不良事件，但没有治疗相关的死亡事件发生。

        为评估患者基线组织学及ctDNA基因表达谱与治疗效果的相关性，Yoshino团队继续在TRIUMPH队列中开展探索性的研究。组织学二代测序(NGS)仅在少数无反应者中检测到癌基因的共同改变(如HER2和BRAF基因)，而ctDNA基因分型显示，无反应患者中存在受体酪氨酸激酶 (RTK)/RAS 和 PI3K 相关基因的显着扩增或克隆突变，而这些基因已被报道与HER2 靶向治疗的耐药相关[9]。

        总的来说，在21名靶向治疗无反应的患者中，组织学NGS共在4名患者(19%)检测到RTK/RAS/PI3K相关基因的共同突变，而ctDNA在14名(67%)患者中检测到该突变(p=0.004)。

        此外，研究者还发现基于组织学NGS获取的HER2 拷贝数(CN)与患者临床预后的相关性明显优于HER2/CEP17比值或 HER2 CN-FISH组(p<0.001)，而尽管血浆ctDNA CN的绝对计数与临床预后相关性不明显，但经肿瘤组分校准后的CN(ApCN)与预后的相关性与组织学NGS相似(p=0.009)。

        Yoshino团队进一步依据患者RTK/RAS/PI3K相关基因的共同突变率，及tissue+组患者的组织学NGS 检测到的HER2 CN或ctDNA+组的ApCN，来评估患者的临床预后。结果表明，不带有共同突变且HER2 CN高于阈值的患者(即优势组患者)PFS及OS均显着升高。

        除此之外，研究者还发现靶向治疗后3周检测ctDNA的组分变化可有助于评估患者疗效，达到客观缓解的患者在治疗前后ctDNA组分的中位百分比低于1.0，而肿瘤进展的患者ctDNA组分明显升高，治疗后ctDNA降低与患者较好的PFS及OS均显着相关。而通过对患者靶向治疗前后的血浆ctDNA进一步分析，发现在疾病进展的26名患者中，有16名(62%)检测到了至少1个基因的获得性突变或扩增。

        总的来说，这项前瞻性的2 期临床试验表明，对于伴有HER2扩增的mCRC患者而言，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的ORR接近30%，研究的有效性与安全性与既往研究一致，且ctDNA与组织学检测对于HER2扩增的检验效能相似。

        此外，ctDNA在治疗前后的动态变化可有助于评估患者的疗效，且可根据治疗后基因突变及扩增情况预测患者的继发性耐药情况，这对于预测HER2阳性mCRC患者的预后具有重要的应用前景。当然，这项研究尚属于小样本量研究，未来还需要有更大规模的研究进行验证。