原发性肝癌严重威胁着我国居民的生命。世界卫生组织(WHO)统计数据显示，2018年中国肝癌的新发病例和死亡病例均占全球半数，新发患者人数和死亡患者人数都接近40万，5年生存率在常见癌症中为最低，仅为12.1%。

专家共识随着现代精确放疗技术的迅速发展，放疗应用于原发性肝癌患者的安全性和有效性已得到广泛证实。《2016年原发性肝癌放射治疗共识》有效规范了原发性肝癌的放疗。近日，《原发性肝癌放射治疗专家共识(2020年版)》根据临床实际情况，结合近年来肝癌放疗的最新研究进展，在2016年版基础上进行了更新。原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。这两种病理类型的放疗处理原则不同，更新版的专家共识对此别做作了论述说明。

一、哪些肝癌需要放疗?

1.肝细胞肝癌

肝细胞肝癌的外放疗对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益。

❖ 小肝癌的体部立体定向放疗(SBRT)：

肝内肿瘤的立体定向放疗主要针对小的肝细胞肝癌(小肝癌)。日本报道185例直径<5cm的肝细胞肝癌接受SBRT，3年局部控制率和总生存率分别为91%和70%。我国报道的5年生存率为64%，与文献报道的小肝癌外科手术切除或肝移植生存情况相似。

❖ 肝移植前的放疗：

由于肝脏供体数量有限，许多患者在较长的肝源等待过程中发生肿瘤进展，从而丧失最佳的治疗机会。立体定向体部放疗是肝癌患者肝移植前肝源等待期间的一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益，应受到更多重视。

❖ 与介入治疗结合，作为巩固或转化治疗：

对局限于肝内的不能切除的肝细胞肝癌病灶，如果TACE后碘油沉积不佳，结合外放疗可以提高疗效。尤其是肿块>5cm的病灶，往往存有肝动脉与门静脉的双重血供，TACE即使将肿瘤的供血动脉完全栓塞，但门静脉血供仍存在，不能完全阻断肝内肿瘤供血，致使肿瘤残留，而残留的肿瘤细胞则是日后复发、转移的根源。因此，TACE结合放疗可以弥补单纯TACE的不足，提高临床疗效。

❖ 伴门静脉/下腔静脉癌栓接受外放疗：

伴有门静脉癌栓的肝细胞肝癌患者预后很差，中位自然生存时间只有3-4个月。鉴于包含随机对照临床试验的多项研究结果，强烈推荐IIIa期HCC伴门脉血管癌栓选择放疗，放疗既可作手术切除的新辅助治疗手段，也可与TACE治疗联合，从而改善肿瘤局部控制率、延长生存期。

❖ 肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助外放疗：

对于大部分中央型肝癌(位于肝脏Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ段)和小部分外周型肝癌(位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅶ段)，由于肿瘤邻近或累及肝门部血管主干，即使手术切除肿瘤，也难以满足切缘安全界>1cm要求，甚至部分患者手术切缘为阳性，从而影响疗效。针对此类患者，术后辅助放疗可弥补窄切缘手术的不足。

❖ 外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段：

多项报道显示，外放疗对肝细胞肝癌的淋巴结转移是安全有效的;对肝细胞肝癌的肾上腺转移、骨或软组织转移、肺转移、脑转移，外放疗也可使转移灶缩小、症状缓解，从而带来临床获益。

2.肝内胆管细胞癌

肝内胆管细胞癌(ICC)是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌。

❖ 小病灶ICC的立体定向放疗：

立体定向放疗可作为不宜手术切除或射频消融，早期ICC的替代治疗手段。但对于接近肝门部的肝内胆管癌，必须慎重使用立体定向放疗技术，因离胃窦十二指肠较近，易发生穿孔出血、梗阻等严重副反应。

❖ 不能手术切除的肝内胆管细胞癌的放疗：

可以接受外放疗或放化疗结合的综合治疗。

❖ 手术切除后肝内胆管细胞癌的放疗：

对R0切除的肝内胆管细胞癌，不必术后辅助放化疗;R1或R2切除者，术后放化疗可以延长患者生存期。

二、放疗技术该如何选择?

1.肝细胞肝癌

(1)外放疗技术

❖ 放疗的目的：

放疗目的可以分为根治性、姑息性、巩固或转化和辅助性(术前或术后)放疗。

❖ 放疗技术的选择：

二维放疗已成历史，三维适形放疗、调强放疗已经普及。实践证明，在肝脏呼吸动度<1cm的情况下，可以用常规加速器调强放疗技术治疗不能手术切除的肝癌。

螺旋断层放疗(TOMO)的优点是适用于多靶区治疗，且具有较好的剂量学分布优势，但在肝细胞肝癌应用也需要考虑可以牺牲靶区适形度，也要尽量减少对正常肝脏组织的照射。

立体定向放疗(SBRT)主要适用于小肝癌，在大肝癌或癌栓上的应用也有所报道。

质子、重离子等粒子治疗肝细胞肝癌已逐步开展，其毒副作用小，但目前尚缺少疗效比较的临床研究。

肝癌的放疗究竟选择哪一种放疗技术，有条件的放疗中心应该建议选择图像引导放疗(IGRT)以提高治疗疗效，减少放疗次数，缩短放疗总时间。螺旋断层放疗(TOMO)最适合多发病灶的肝细胞肝癌患者。

❖ 是否需要结合其它治疗手段：

①与术的结合;

②与TACE的结合;

③与肝动脉灌注化疗的结合;

④与分子靶向药物的结合;

⑤与免疫治疗的结合;

⑥放疗中抗肝炎病毒治疗。

(2)内放疗技术

肝细胞肝癌的内放疗技术包括：90Y玻璃微球疗法、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入。

2. 肝内胆管细胞癌的放疗技术

(1)外放疗技术：同肝细胞肝癌外放疗技术

(2)是否要联合化疗或介入治疗?

尽管肝内胆管细胞癌缺少化疗或介入治疗的高级别临床试验，对比历史资料，化疗或介入栓塞化疗，可延长患者生存期。化疗或介入治疗联合外放疗也缺少高级别循证医学证据，但就目前的报道，化疗结合外放疗，患者生存期可能最长。化疗药物可实现放射增敏，也可减少远处转移，有待进一步研究。

本文内容来自：中国医师协会肝癌专业委员会精确放疗学组、中国研究型医院学会放射肿瘤学专业委员会肝癌学组、中国研究型医院学会肿瘤放射生物与多模态诊疗专业委员会、中国生物医学工程学会精确放疗分会肝癌学组.原发性肝癌放射治疗专家共识(2020年版)[J].临床肿瘤学杂志.2020.25(10):935-946.