重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见的外科急腹症，病程凶险、治疗棘手，预后差。SAP的病程主要包含“两大死亡高峰”，即第一阶段的全身炎症反应综合征(SIRS)/多器官功能障碍综合征(MODS)期(发病2周内)和第二阶段的感染期(发病4周内)。近年来，随着医学理念和技术的不断发展，微创治疗因其创伤小和并发症发生率低等优势，在SAP不同病期的治疗中均发挥了越来越重要的作用，并已成为SAP个体化综合治疗的重要组成部分。有鉴于此，本文对SAP微创治疗的现状作一阐述。

一、SAP微创治疗的重要意义

理论上讲，传统的开放手术对于不同病期SAP的治疗均有着重要意义。在SAP早期，开放手术可有效降低腹腔内压力，从而显著改善胰腺组织及腹腔内其它重要器官的组织灌注和血供，抑制了SIRS和MODS的进一步发展;而在SAP感染期，开放手术可有效清除胰周感染坏死组织，并进行充分的引流，从而显著控制患者的感染症状。但多项研究表明，早期与晚期的开放手术均会给SAP患者带来较高的并发症发生率和死亡率，从而无法使患者能够真正从手术中获益。

2010年，荷兰学者首次提出了SAP“创伤递升式分阶段治疗”的全新微创治疗理念，且分阶段的微创治疗手段在达到或优于传统开放手术效果的前提下，可对患者造成更轻程度的创伤，从而受到了广泛关注，并开创了SAP微创治疗的新局面。近10年来，大量的临床实践不断证明，多模式的微创治疗措施在降低SAP总体并发症发生率、死亡率及改善患者预后等方面均体现出了显著的优势，并发挥了重要作用。可见，微创治疗已成为当代SAP个体化综合治疗中不可或缺的重要组成部分，并越来越彰显出其特有的临床价值和意义。

二、SAP微创治疗的方式

(一)经皮穿刺置管引流术(PCD)

目前，PCD已成为SAP早期治疗的重要手段，其可通过引流出大量炎症介质和毒性代谢产物，降低腹腔内压力，从而有效地改善胰腺微循环障碍，促进胃肠道功能恢复，尤其是对发生时间较短的MODS以及急性腹腔积液的SAP患者最为有效。虽然PCD作为有创操作可能会给SAP患者带来一定程度的创伤且体外细菌也可通过穿刺管进入体内，从而增加逆行医源性感染的风险，但2012年亚特兰大会议建议，对于坏死沉积物超过5cm的SAP患者行PCD引流，可减少坏死组织对胰腺及全身的进一步损伤。

大量研究表明，与传统的手术治疗相比，PCD在降低出血、总体并发症发生率、手术率和患者死亡率、缩短住院和重症监护室治疗时间以及在胰瘘、MODS等方面的治疗效果具有显著的优势。尽管PCD由于穿刺位置选择及胰腺组织坏死程度等不同的原因，可能会存在引流不畅等情况的出现，但鉴于其具有创伤小、疗效明显等优势，仍被视为SAP微创治疗的首选，已广泛地应用于临床之中。

(二)内镜下微创治疗

在我国，胆源性胰腺炎仍然是SAP最常见的类型，而“内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+内镜下乳头括约肌切开术(EST)”的治疗模式已经广泛地应用于胆源性SAP合并胆道梗阻患者的临床治疗中，术后为通畅引流行鼻胆管引流术(ENBD)可进一步促进结石残渣的排出并降低胆管内压力，进而从根源上控制胆源性SAP的进一步恶化，其安全性和疗效已经得到了国内外学者的广泛认可。内镜下微创治疗主要包括内镜下引流术和胰周坏死组织清创术，是通过消化内镜(胃镜)进行引流和清创操作。内镜下胰周积液引流术与PCD相似，同样可作为创伤递升式分阶段治疗的第一步，也是SAP患者感染性胰腺坏死(IPN)主要的微创治疗手段之一。

当单纯内镜下引流术无法阻止SAP病情持续恶化时，应考虑同时进行内镜下胰周坏死组织清创术，与传统的开放性手术相比，其并发症发生率和患者死亡率更低。一项国外针对SAP的多中心随机对照试验证实，与传统开腹手术相比，内镜下胰周坏死组织清创术更有助于降低SAP患者术后MODS、 和切口疝的发生率，但此类操作技术难度较大且通常需要高年资、内镜技术成熟的消化科医生和外科医生共同完成，并且往往需要在大型的胰腺疾病治疗中心才可完成。出血作为内镜下治疗的最常见并发症之一，经常发生于胰周坏死组织清除中，如不及时处理会导致休克等严重并发症的发生，而超声内镜 (EUS)的使用可帮助了解胰周血管的结构以及坏死组织的范围，从而提高内镜下手术的安全性和有效性。

(三)腹腔镜胰腺坏死组织清创术(LPN)

目前，腹腔镜技术已经越来越广泛的应用于临床，且LPN已被证明在SAP的治疗中能获得与其他方式胰周坏死组织清创术相似或更好的效果。在SAP的治疗中，LPN具有更好的可视化效果，从而减少了患者接受开放手术的次数，缩短了患者的手术时间。尤其是经腹腔入路的LPN，能更好地暴露小网膜囊、左侧结肠旁沟和胰头，明显克服了腹膜后入路无法完全清除坏死组织的局限性，并能更好地识别胰周的解剖结构。国外学者研究表明，在LPN治疗的SAP患者中，术后所有患者均未发生与手术本身相关的术后并发症，如严重切口感染、肠瘘或术后出血等，从而证明了LPN在SAP治疗中可取得良好的疗效。与PCD和内镜治疗相比，LPN对于胰腺坏死组织液化程度极低且存在大量固体碎片的SAP患者的治疗存在明显的优势，因此，可显著降低SAP总体并发症发生率和患者死亡率,明显改善其预后。

(四)腹膜后小切口入路坏死组织清除术(MARPN)

MARPN作为常见的经腹膜后途径微创治疗手段之一，可通过左腰部进入胰腺坏死组织区域，并使用肾镜进行坏死组织清创术，但此手术有时并不能一次性彻底清除坏死组织，通常需要分几次来进行，且在几次手术间隔期需在病房里对手术部位不断进行冲洗。与开放手术相比，SAP患者MARPN术后器官衰竭发生率和死亡率较低。另有研究表明，MARPN与开腹手术相比，虽然操作难度较高，但患者总体耐受性较好，且有效降低了SAP患者总体并发症发生率，显著改善了其预后。

(五)视频辅助下腹膜后坏死组织清除术(VARD)

另一种常见的SAP经腹膜后途径微创治疗方法为VARD。VARD以早期已留置的引流管为入路途径，当单纯引流无法有效控制SAP病程演进时，扩充原有的引流通路，并将可视设备(腹腔镜或胆道镜等)伸入腹腔，从而辅助完成对胰腺坏死组织的清除。除坏死组织清除外，VARD亦可对SAP患者并发结肠穿孔导致的腹膜后大面积脓肿进行有效引流，且效果良好。但对SAP患者而言，从进行引流到VARD应用的时机仍存在较大争议，需进一步深入探讨。

微创理念和技术的不断发展显著提高了SAP的临床疗效，也使其外科干预发生了巨大转变。但微创治疗只是SAP个体化综合治疗的重要补充和完善，而不是其整体治疗的唯一和全部。因此，我们应辩证地看待微创治疗在SAP治疗中的价值和意义，“择其善者而从之”，从而使患者治疗受益最大化，显著改善其预后。