【疾病概述】

呕吐(vomiting)是小儿特别是婴儿期常见症状之一。其原因很多，各种肠道内外感染都常伴有呕吐，随原发病的治愈，呕吐亦随之消失。若反复长时间的呕吐则属病态，在婴幼儿多见于消化系统疾病，如幽门痉挛、先天性肥厚性幽门狭窄、食管裂孔疝、胃食管反流，还有幽门前瓣膜、空肠上段瓣膜狭窄等。部分患儿因患胃黏膜炎症、溃疡而呕吐。一般功能性呕吐，小儿生长发育正常。而器质性疾病所致呕吐，常使小儿发育营养受到不同程度影响。

引起呕吐的病因不同，呕吐的特点亦有所区别：

1﹒呕吐的奶中含有凝乳块而不含胆汁，常见于贲门失弛缓、幽门痉挛、先天性肥厚性幽门狭窄及幽门前瓣膜病变所致。

2﹒若呕吐物含胆汁，常见于剧烈呕吐、胃炎症和溃疡、高位小肠梗阻。

3﹒呕吐物带有粪便，多见于较低位肠梗阻。

4﹒呕吐物含咖啡样物或血块多为胃黏膜炎症或溃疡。

5﹒呕吐伴腹泻为胃肠道感染或消化吸收障碍。

6﹒如为喷射性呕吐伴神经系统症状，应注意颅内感染、颅内占位性病变。

7﹒如呕吐伴神经系统症状及贫血，应注意迟发性维生素K1缺乏导致的颅内出血。

总之，呕吐为常见症状，各种疾病在小儿均可引起呕吐，但随年龄、原发病不同，呕吐的时间、程度、呕吐物性状亦不同。应结合病史、查体、辅助检查作出诊断和鉴别诊断。

【病例介绍】

1﹒病例1

患儿，女，36天，呕吐1个月。生后5～6天开始吃奶后呕吐，吐奶量较多，有时含奶块，有时呈喷射状。体重增长缓慢。

(1)体格检查：营养状况稍差，心肺正常，腹平软，未扪及包块。

(2)辅助检查：钡餐透视诊断柱状食管裂孔疝、胃食管反流。

经喂奶后竖抱及体位治疗1周后呕吐停止，体重渐增。

2﹒病例2

患儿，女，2岁，呕吐1.5年。进食即吐，时轻时重，有时吐隔日食。

(1)体格检查：营养欠佳，心肺正常，腹平软，未扪及包块。

(2)辅助检查：钡餐透视诊断贲门失弛缓。行贲门肌层切开术，呕吐治愈。

3﹒病例3

患儿，女，2岁，反复呕吐6个月，加重15天。进食后呕吐，吐胃内容，非喷射状，近2周呕吐频繁，每天呕吐5～6次，吐咖啡样物，不伴腹痛。

(1)体格检查：发育营养良，精神好，心肺正常，腹平软，无包块，肝肋下2cm。

(2)辅助检查：胃镜检查胃窦黏膜水肿明显，幽门不开放。钡餐透视：胃位于左膈上，呈扭转约270～360°，胃窦部狭窄，通过受阻，球横向内前下方，空肠位于左腹部，结肠在膈下。

(3)入院诊断：巨大型食管裂孔疝、胃扭转。

行手术治疗，经左胸食管裂孔疝修补术治愈。术后2周复查钡透，食管无狭窄，钡通过顺利，胃于膈下，位置、形态正常。

4﹒病例4

患儿，男，3岁，腹痛3个月，加重伴呕吐1个月。脐周腹痛，饭后腹痛，近1个月疼痛加重，伴呕吐胃内容，吐后腹痛缓解。

(1)体格检查：发育营养中等，精神好，心肺正常，腹平软，无压痛，肝脾未触及。

(2)辅助检查：胃镜检查诊断糜烂性胃炎、胃液潴留，幽门水肿，中心孔2mm，不开放亦不收缩，胃镜不能进入十二指肠，怀疑为幽门前瓣膜。钡餐透视：诊断幽门前瓣膜。

行幽门成形瓣膜切除术后腹痛及呕吐消失。

5﹒病例5

患儿，男，3岁，呕吐3个月。脐周腹痛，无头痛，无腹泻。见消瘦。

(1)体格检查：发育营养差，精神不振，心音有力，律整，心率64次/分，双肺正常，腹平软，无压痛，肝脾未触及。

(2)辅助检查：头MRI颅底见一肿物。诊断颅内肿瘤。

6﹒病例6

患儿，女，2岁，反复间断呕吐6个月，发作5次，每次发作2～3天，发作时每天呕吐10余次，输液后好转，发作间期正常。

(1)体格检查：发育营养中等，精神不振，心肺正常，腹平软，无压痛，肝脾未触及，神经系统未见阳性体征。

(2)辅助检查：实验室检查、头MRI、脑电图、全胃肠透视及腹部CT均未见异常。

(3)出院诊断：周期性呕吐。

【治疗措施】

1﹒本病的治疗，首先要明确引起呕吐的原发病。

(1)喂养不当，吞气过多常常引起大量呕吐，通过改善喂养方法，奶后拍背排气，呕吐会逐渐缓解。

(2)若为幽门痉挛引起的呕吐，吃奶前服用阿托品，可于短期内治愈。

(3)肠道内外感染，通过控制感染、对症治疗，呕吐能迅速好转。

(4)消化道畸形、机械性梗阻，应及时外科手术治疗。

(5)如为巨大型食管裂孔疝并胃扭转或贲门失弛缓、幽门前瓣膜、先天性肥厚性幽门狭窄、空肠上段瓣膜狭窄等经手术治疗均可治愈。一般柱状食管裂孔疝，较轻的经体位治疗可治愈或病情不发展。

2﹒长期呕吐或剧烈呕吐常伴脱水、离子紊乱，有的伴低钾、低氯性碱中毒，有的伴有酸中毒，此时应配合血气分析，正确输液，纠正脱水，调整酸碱平衡及离子紊乱。

3﹒如果是胃十二指肠黏膜炎症或溃疡引起的呕吐，如有幽门螺旋杆菌感染要应用三联疗法抗幽门螺旋杆菌。并配合应用胃肠动力型药如多潘立酮，能使呕吐缓解，一般小儿胃、十二指肠黏膜炎症或溃疡引起的呕吐多能短期内治愈。

【诊治评述】

呕吐病因较复杂，有的疾病呕吐无任何特征性，故除根据病史、查体，并应结合辅助检查，才能明确诊断。在各种原因的呕吐中，以消化道疾病最常见，以下根据发病多少依次简述其临床特点。

1﹒幽门痉挛

是婴儿期较常见的疾病，生后数天即发生呕吐，时吐时好呈间歇性，营养发育不受影响，腹部无蠕动波、无包块。钡餐透视无器质性改变，投予阿托品口服，疗效迅速。一般用1/万阿托品，喂奶前15分钟滴服，从2～3滴开始，每次喂奶前递增1滴，至不吐止，然后用此滴数维持服用至痊愈。

2﹒先天性肥厚性幽门狭窄

本病不少见，是先天性消化道发育异常中最常引起呕吐的疾病。生后数天发生持续性呕吐，逐渐加重，多为喷射状，逐渐消瘦，甚至发生脱水，易发生低氯性碱中毒。上腹可见胃蠕动波，可扪及橄榄核状包块。钡餐透视，钡剂通过困难，呈线状。用B超检查亦可确诊。行幽门环状肌切开术可治愈。

3﹒食管裂孔疝

是新生儿、婴儿呕吐的常见原因之一。近年来，本院观察总结了数百例食管裂孔疝病例，依据钡餐透视确诊。

(1)食管裂孔疝分型：

1)巨大型食管裂孔疝：钡餐透视见全胃或部分胃经食管裂孔疝至右侧膈上或全胃经食管裂孔疝至左侧膈上，其中62.5%在新生儿期发生呕吐。

2)中型疝：诊断依据，贲门及≥1/3的胃经食管裂孔疝至左侧膈上，胃窦及部分胃体在左膈下呈钟形。

3)小型疝：诊断依据贲门及<1/3的胃经食管裂孔疝至左侧膈上而其他部分位于左膈下。

4)柱状疝：胃食管交界部确实经食管裂孔明显移至左侧膈上，使膈上部分不扩张成囊状。本病呕吐大多于新生儿期发生，持续时间较长到3岁左右。多在进食后呕吐，有的呈喷射状，呕吐无任何特征性。病程长者营养发育可受到不同程度的影响。

(2)关于食管裂孔疝的治疗：

1)多数柱状疝和小型疝能保守治愈。即喂奶后竖抱0.5～2小时，然后取头高足低(30°～45°角)右侧卧位体位治疗，呕吐多能逐渐好转，有的竖抱3～7天呕吐即停止。

2)中型疝根据病情发展趋势及患儿实际情况，选择时机手术。

3)对巨大型疝积极手术治疗，对伴有严重消化性食管狭窄的食管裂孔疝，则要经胸手术治疗。经本院多年观察，证实此方案较实用，也证明柱状疝与小型疝中不少皆可保守治愈或疝一直不发展，若不迅速发展不必考虑手术。同时还应注意有否并发症，如胃扭转及程度、有否通过不畅或通过受阻、有否胃食管反流、消化性食管炎或消化性食管狭窄和短缩、肥厚性幽门狭窄、有否腹部其他脏器经食管裂孔同时疝至膈上、有否暂时性食管胃套叠或胃食管套叠。

4﹒贲门失弛缓

本病发病率不高。1年中本病房收治2例，多于婴儿期开始呕吐，进食后呕吐，呕吐前无恶心，呕吐物不含胃液，可伴间歇性咽下困难。年长儿可述胸骨后不适或疼痛，哽噎，有饥饿感，长期发生营养不良。因食物及化学、细菌毒素等刺激可引起食管黏膜炎症、糜烂或溃疡。钡餐透视见食管上、中段扩张，贲门有间歇性缩窄，钡剂进入胃内缓慢，食管压力升高有助确诊。治疗分保守治疗和手术治疗。保守治疗令患儿少量多餐，可用食管扩张器或气囊进行扩张。无效者可行贲门部肌层纵行切开术。

5﹒贲门松弛

一般生后3周内可有生理性贲门弛缓，可自愈。严重者反复呕吐，特别是进食后若哭叫可立即发生呕吐，呕吐物不含胆汁，常伴食管炎，有的可并发支气管炎或肺炎，呕吐物大量反流可误吸引起窒息。钡餐透视可见贲门开放，钡剂迅速进入胃内并可见胃食管反流，食管测压示食管下端括约肌压力低于1.3kPa。本病的治疗首先是调整饮食，喂稠厚的奶汁，并喂奶后竖抱1～2小时，之后取头高足低(30～45°角)右侧卧位多能治愈。伴严重反流性食管炎者可行外科手术治疗。

6﹒幽门前瓣膜狭窄

本病虽不常见，但若认真检查还能发现，我院儿科消化病房1年间即诊断4例。其呕吐特点、起病年龄不同;从新生儿至婴幼儿各时期均可发病，呈进行性喷射性呕吐。呕吐胃内容多不含胆汁，伴不同程度营养不良及贫血。上腹膨满，可见胃型、胃蠕动波、腹无包块，可发生脱水、低氯、低钾性碱中毒。我们所见病例均属膈膜型狭窄，在窦部膈膜中央有小孔，可通过少量流食。此膈膜与幽门不同，在胃镜下见其无收缩也不开放，膈膜中央小孔的直径是2～3mm，胃镜无法通过。钡餐透视见有不同程度胃扩张，钡剂潴留，钡排除延迟，瓣膜位于幽门近端，有少量钡通过孔进入幽门或十二指肠，幽门管狭窄呈细线状。确诊为幽门前瓣膜。其治疗方法是幽门成形、瓣膜切除术。

7﹒空肠上段膜式狭窄

此为外科疾病，但因呕吐来儿科就医，2年来因呕吐收住消化病房的患儿中有2例诊断空肠上段膜式狭窄，即空肠上段肠腔内有隔膜，呈不全闭锁，使肠腔狭窄，通过障碍。临床表现呕吐，呕吐含胆汁，发病早晚与肠腔狭窄程度有关。多于婴儿期发病，我们所遇病例常于夜间睡眠中发生呕吐，通过X线钡餐透视检查确诊，均行手术治疗，预后良好。

8﹒肠系膜上动脉压迫综合征

本病在小儿慢性腹痛患者中可见到，如果不仔细问清腹痛与体位的关系，常被误诊为胃病，本病房每年可见到约3～4例。该病为十二指肠第三段或第四段受肠系膜上动脉压迫引起的十二指肠瘀滞或梗阻。婴儿期发病约占20%，有啼哭(腹痛)，喂奶后立即或数小时后呕吐，呕吐物量较多，伴有胆汁，逐渐消瘦。多数在儿童期发病，食后上腹胀痛，呕吐伴胆汁，俯卧或胸膝位时疼痛可减轻，逐渐消瘦，重者发生电解质紊乱。腹部可见胃蠕动波和振水声。上腹部腹主动脉处在平卧位时可听到收缩期杂音，俯卧位时杂音消失。诊断多依据钡餐透视，见十二指肠第三段有梗阻，钡剂突然呈垂直形中断或笔杆样压迹，近端肠曲扩张伴钟摆样运动。俯卧后逆蠕动消失，钡剂顺利达空肠。治疗方面，慢性不全梗阻可保守治疗，卧床时可抬高臀部或取胸膝位，较重者可禁食、胃肠减压、静脉输液。经保守治疗无效或发生急性完全梗阻可手术治疗。

9﹒周期性呕吐综合征(cyclicv omiting syn drome，CVS)

又称再发性呕吐综合征(recurrent vomiting syndrome，RVS)，是一种以剧烈的恶心、呕吐，反复、刻板发作为主要特征的功能性疾病，每次发作可持续数小时到数天，而发作间歇期无任何症状。该病的发病机制尚未完全明了，症状缺乏特异性且其本身为一种功能性疾病，无生物学标志和形态学改变，故在临床实践中对于CVS的正确诊断是相对困难的，它是排他性诊断，诊断该病的前提要排除器质性病变。

【临床经验】

1﹒遇呕吐患儿必须先明确诊断，不要急于用药。因为有的既不是胃肠痉挛，也不是胃肠动力学异常。以上各种引起呕吐的疾病，在发病初期，仅表现呕吐，多无特征性，此时不要简单考虑幽门痉挛而给予阿托品，有时甚至有害无益。因为在胃食管反流时，用阿托品后能使呕吐加重。因此，在诊断未明确前可给患儿少量多餐，吃奶后竖抱，并同时进行必要的辅助检查，查找原发病。

2﹒查找婴幼儿呕吐病因，较常用的诊断手段是胃肠钡餐透视，既经济又简单实用。但遇有幽门梗阻类疾病，钡透后要立即用胃管将胃内钡剂抽出。

3﹒胃炎和溃疡在婴幼儿期亦可见到，常常引起呕吐，但小儿胃病引起呕吐多能短期治愈，如长期不愈要进一步查找原因。

4﹒呕吐病因复杂，不同年龄临床表现各具特征，特别是要排除颅内占位病变。为准确诊断和及时治疗，通常应与放射科、小儿外科医生密切合作才能达到目的。

5﹒我院近5年收治13例周期性呕吐的患儿，最小发病年龄为2岁。均具有反复、间断、剧烈呕吐、突然发作的典型症状。患儿经适当的相关检查排除可能的器质性疾病后，诊断为周期性呕吐综合征。周期性呕吐的典型临床表现为反复剧烈恶心、呕吐的突然出现。呕吐物以胃内容物为主，亦可含有胆汁、黏液、血液等;发作时间可持续数小时到数天不等，最多可超过10天;发作形式刻板，像有开关控制一样突发突止;在任何年龄阶段均可发病，没有明显的性别差异，但以儿童青少年更为多见，特别是小于5岁的儿童。发病期可以同时伴有嗜睡、乏力、面色苍白、发热、流涎多汗和轻度血压增高等自主神经全身症状以及畏光、畏声、眩晕及头痛等典型的神经系统症状。治疗上对于发作频率高、持续时间长的患儿可予以赛庚啶、丙戊酸钠、多虑平试验性治疗。