大部分直径小于10 mm的结直肠息肉很容易采用圈套器切除。使用圈套器切除而不电灼，称为冷圈套息肉切除术(CSP)，20余年前已开始应用，并因其安全性和成本效益优于传统的息肉切除术而逐渐被推广。其疗效目前正在研究监测中，最近的一项研究证明其黏膜完全切除率不佳。

目前对于CSP术后黏膜缺损的内镜特征尚未被明确研究，尤其是CSP术后黏膜缺损内的隆起(CSDP)，非常值得临床关注。CSDP发生的频率及预后尚未可知，目前推测其可能与息肉的不完整切除有关。为此，来自澳大利亚悉尼威斯特米德(Westmed)医院的研究者设计了此项前瞻性观察研究，旨在描述CSDP发生的频率、预测因素和病理组织学特征。

■研究简介

一项澳大利亚研究显示，CSDP与息肉≥6 mm相关，短期随访发现CSDP内不包含血管结构及残留息肉组织，且与不良预后发生无关。然而，CSDP的出现代表了黏膜层的不完整切除。论文发表于《消化内镜》[Gastrointestinal Endosc 2015，82(3)：523]杂志9月刊。

此项关于CSP术后黏膜缺损的前瞻性观察研究为期4个月，纳入患者为在Westmed医院内镜检查中心接受结肠镜检查，且至少1 枚息肉<10 mm 并接受CSP者。排除切除标本无法回收行病理检查及在同一次结肠镜检查过程中切除息肉>10 mm的患者。

常规肠道准备后，肠镜操作由1~2名有经验且进行过登记注册的内镜医师进行。所有小于10 mm的息肉行常规CSP，息肉大小由圈套器护套或打开圈套器的宽度进行测量。形态采用巴黎分类描述。

息肉切除通过六边形、细且坚硬的钢丝圈套器进行。标准CSP技术应切除息肉病变周围1~2 mm的正常黏膜，以确保完全切除。切除标本通过活检孔道回收并行组织病理学检查。病变切除后冲洗CSP术后黏膜缺损并行高清白光内镜检查。

CSDP 的定义为黏膜缺损内任何升高的区域。所有检测出的CSDP 均取活检，经消化病理医师独立行病理学检查(图1、2)。研究主要评价指标是CSDP的发生率和病理特征。

图1 A：直径6 mm的息肉CSP术后出现的CSDP在白光内镜下所见;B：CSDP窄带内镜(NBI)下所见;C：CSDP活检后的黏膜缺损;D：CSDP病理学成分为黏膜下层和黏膜肌层

结果显示，共纳入有效病例88例，患者平均年龄63 岁，58%为男性(50例)。CSP切除息肉共257枚，每例患者切除息肉的中位数为2枚，平均病灶大小5.5 mm。息肉主要为腺瘤性(63%)，位于近端结肠(62% ) 以及扁平型(78%)。仅1枚息肉存在重度异型增生。

CSP术后36例患者出现CSDP(14.4%);其中3例出现2个CSDP，1例出现3个CSDP。出现CSPD的患者平均息肉直径为6.3mm。CSDP常位于近端结肠(61%)，以腺瘤性息肉多见(58%)。重度异型增生的单发息肉无CSDP出现。

单变量分析显示，CSDP的发生与性别、息肉位置、形态、病理类型均不相关，每位患者的分析结果类似。息肉直径>6 mm是CSDP的危险因素。CSDP的活检标本病理显示，包含黏膜下层成分者34 例(95%)，黏膜肌层者29 例(80%);单纯黏膜下层者6例，单纯黏膜肌层者1例，两者均存在者28例(78%)。正常结肠黏膜仅1例。均无残留的息肉组织(腺瘤性或锯齿状息肉)。

图2 A、B：直径6 mm息肉CSP术后CSDP的白光内镜下所见和窄带内镜(NBI)下所见的凸起情况;C、D：直径7mm的扁平无蒂锯齿状息肉及直径7 mm的无蒂腺瘤CSP术后CSDP与CSP术后黏膜缺损之间相连续的白色条索

2例患者术后轻微出血，均因服用阿司匹林100mg，且均为无蒂息肉(0-IS)。因其中1 例存在CSDP，故活检前密切观察渗血情况。两例患者均采用钛夹止血，无延迟性出血出现。随访中未见其他不良事件。

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科邢洁整理)

■ 专家点评

重视CSP后CSDP的特征，指导临床操作

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

CSDP较常见(发生率14%)，并与息肉直径≥6 mm相关，大部分由黏膜下层和黏膜肌层组成，不会包括残余息肉组织或较大的血管。此外，CSDP的发生与短期随访不良事件不相关，因此，若仅出现切除后黏膜缺损部位隆起，无需圈套切除、消融或夹闭等后续治疗。

上述研究探索了CSDP的成分，因80%存在黏膜肌层，所以其存在提示黏膜层的不完全切除。这对于轻度异型增生的锯齿状或腺瘤性息肉影响不大，然而，CSDP若发生在晚期病理阶段者，可能值得谨慎。通过黏膜肌层侵犯黏膜下层是大肠癌的典型特征，根据目前世界卫生组织的分类方法，病灶为重度异型增生者存在涉及固有层和黏膜肌层的黏膜下侵犯。可以想像，病理类型为重度异型增生的息肉CSP术后出现CSDP，可能残留异型增生组织。该研究队列中仅1例息肉为重度异型增生，但不存在CSDP，限制了其对上述推理的论证以及对CSP的可靠切除深度的探索。

该研究中平坦型CSP术后黏膜缺损活检未通过伦理委员会认证，因此普通CSP术后黏膜缺损内CSDP的发生率是未知的。此外，CSP切除深度还未得到系统的研究。李(Lee)等报道在59例息肉<5 mm的病例中，只有1例CSP切除标本包括黏膜下层，但黏膜肌层的包含率未有报道。因本研究未涉及CSP疗效及切除深度，有待进一步探讨。

此研究的其他不足之处包括单中心设计和使用单一类型的圈套器，或可影响CSDP的发生率。圈套器的形状及线的特性对CSP的影响未评估，圈套器的设计对CSP结果的影响亦需要进一步研究。

此外，CSP操作技术也可能影响CSDP的发生率，因为目标息肉周围扩大切除1~2毫米正常组织，增加了总的术后黏膜缺损面积。该研究得出息肉直径>6 mm 者CSDP 发生率增加3倍，据此推测CSDP的发生与CSP切除后黏膜缺损的大小可能有关。这就涉及了CSP切除整块息肉的大小上限问题。

根据经验，若不使用电凝，CSP 切除直径大于12 mm的息肉是有困难的，因此，可切除息肉的直径应≤10 mm。相反，息肉直径小于6 mm者较易经CSP切除，且CSDP 的发生率较低。该研究中，息肉类型主要为扁平(0~Ⅱa)或无蒂(0~ⅠS)的，仅有少量(5例)有蒂(0~ⅠP)息肉，限制了对CSDP 发生率和成分的评估。