非手术胆管引流通常包括经皮和内镜下两种途径，而超声内镜引导下透壁胆囊引流(EUS-GBD)是一种相对较新的非手术胆囊引流方法。近日，来自美国的研究者通过回顾性分析15例符合EUS-GBD适应证的非手术患者数据，描述了采用腔内并列金属支架(LAMS)行超声内镜引导下胆囊引流患者的预后。

■ 研究简介

一项美国研究表明，对于手术指征较弱的胆囊炎、胆囊胆管梗阻患者，采用LAMS行超声引导下胆囊引流在技术上安全有效。论文发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2015，82(6)：1110] 杂志12月刊。

研究者共收集了15例经有经验医师应用LAMS行EUS-GBD 治疗的患者数据。这些患者均根据临床症状和影像学检查诊断为急性胆囊炎，并经会诊认为不适宜手术。

操作成功定义为经胃或十二指肠将支架放置在胆囊，且有胆汁或造影剂经支架流出。临床成功定义为症状消失、实验室检查和/或影像学检查正常。不良事件定义为操作过程中及操作后30天内发生与操作及支架相关的事件。研究者通过临床访视、电话或邮件途径进行随访。所有患者均签署知情同意书，研究经机构审查委员会批准。

操作由4名经验丰富的内镜医师[EUS/内镜下逆行性胆胰管造影术(ERCP)年操作>500例]进行，通过使用治疗用前向、侧视EUS完成。使用19G穿刺针行胃或十二指肠穿刺(图1、图2)，胆囊和胃/十二指肠壁之间的距离小于10 mm。置入一次性导丝并盘绕在胆囊内。使用4 mm 球囊进行扩张，使用或不使用6 F/7 F锥形扩张器;15例患者中6例使用了针刀或10 F切开刀。随后放置LAMS。6例额外放置了双猪尾塑料支架，以降低支架两端的组织增生所致胆道梗阻的风险。

图1 A：超声内镜引导下经十二指肠穿刺;B：使用4 mm扩张球囊通过导丝进行十二指肠以及胆囊壁的扩张;C：展开腔内并列金属支架的远端(胆囊端);D：内镜所见十二指肠球部

图2 A：超声引导下经胃穿刺后，胆囊内盘绕的导丝;B：超声内镜所见LAMS 远端(胆囊端)释放;C：支架完全释放;D：LAMS的近端

结果为，15 例患者(8例男性，7例女性)中位年龄为74岁，9例的美国麻醉医师协会身体状况分类≥4级，6例患有进展期恶性肿瘤。操作指征包括结石性胆囊炎7例、无结石胆囊炎4例、恶性胆道和十二指肠梗阻2例、胆囊积水1例、有症状的胆石病1例。所有患者均拒绝经皮穿刺引流，其中3例为严重腹水患者，4例需长期口服抗凝药，2例患有进展性痴呆症。尝试内镜下经十二指肠乳头放置支架，但2例失败。

15例患者中，13例存在胆囊管梗阻，2例存在胆囊颈部梗阻。4例患者需要进行二次穿刺。1例患者因胆囊体未充盈，在进入胆囊颈部后显示梗阻位于胆囊管下游;经对胆囊体再次穿刺后，实现感染胆囊的引流(图3)。14例患者经十二指肠引流，1例患者经胃引流。

图3 A：CT所示胆囊颈部多发结石梗阻所致胆囊炎;B：超声内镜所见多发结石，胆囊壁增厚;C：首次穿刺针穿刺后注射对比造影剂所见胆囊支架及引流管;D：胆囊体部重复细针穿刺所见结石以及胆囊颈部梗阻，胆囊管未充盈。

15例患者中，14例实现技术成功(93%)，所有患者达到临床成功。患者临床应答的平均时间为1天(0~3 天)。支架停留的中位时间为140 天(39~260天)。无患者发生支架移除现象。

不良事件方面，1例胆囊积水患者出现操作后发热而使用抗生素治疗。1例因操作原因出现远端支架移位至腹膜，因支架经位置调整后没有胆汁排出进入十二指肠，经注射造影剂验证后发现;遂保持导丝在胆囊内，通过LAMS为患者成功放置10 cm×6 cm全覆膜胆道金属支架。

在随访160天的期间内，无患者出现复发性胆囊炎或胆道、胆囊管阻塞。其中2例患者死于进展性恶性肿瘤。

首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 邢洁 整理

■ 专家点评

腔内并列金属支架行超声引导下胆囊引流安全有效

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

目前，只有少数病例报告研究中可见应用EUS-GBD 治疗急性胆囊炎的描述。经皮经肝胆管引流(PT-GBD)是目前治疗非手术急性胆囊炎患者的标准疗法，具有较高的临床成功率，然而其禁忌证亦包括凝血障碍、肝周腹水和肠道结构改变等。相对于PT-GBD 而言，EUS-GBD的优点包括胆汁内引流和操作疼痛轻等;此外，因肠道血管较肝脏血管少，EUS-GBD 也可能减少出血的风险。

EUS-GBD 自2007 年首次报道以来，所使用的支架包括猪尾塑料胆道支架、鼻胆引流管和覆膜自膨式金属支架，至最近开始使用LAMS。上述几种支架中，自膨式金属支架与塑料支架相比，能够封闭胆囊壁与支架之间的空隙，理论上可减少胆汁泄漏。但无论是塑料支架还是金属支架，均有可能出现远端(胆囊端)移位;LAMS则在理论上降低了这些风险。

在上述研究中，没有患者出现胆汁渗漏或支架迁移。且到目前为止,共有两项研究报道LAMS用于胆囊引流，技术成功为85%~100%，临床成功率为67%~100%，轻微不良事件发生率为15%。随访中位时间为100~152天。

本研究的局限性为回顾性设计、小样本和缺乏PT-GBD对照组。故目前其所得出的这些结果在不同内镜治疗水平中心实现推广尚不成熟。

根据上述结果来看，使用LAMS 行EUS-GBD是安全可行的，且具有较高的技术和临床成功率，但仍然存在以下几个问题：在胆囊坏死患者中是否安全?是否应放置双猪尾支架以减少支架阻塞的风险?更重要的是，胆肠瘘管是否会使后续的手术操作更加困难或者危险?所以，在进一步研究数据出现之前，目前只能认为EUS-GBD 是可用于非手术患者的一项操作，而不能将其作为等待进一步手术的过渡手段。

另一项小样本前瞻性随机队列研究表明，EUS-GBD 和PT-GBD 在技术成功率、安全性及改变胆囊切除率方面没有区别。然而，在这项研究中,行胆囊切除术平均间隔是5 天，可能没有足够的时间形成成熟的胆肠瘘。未来尚需要基于较大数据的有关于PT-GBD与EUS-GBD的对比研究，以帮助确定EUS-GBD 是否可成为需要胆囊引流的非手术患者的首选治疗。